Меню
Главная
Авторизация/Регистрация
 
Главная arrow Медицина arrow ГЕНИТАЛЬНЫЙ ПРОЛАПС

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЖЕНЩИН С НЕДЕРЖАНИЕМ МОЧИ ПРИ НАПРЯЖЕНИИ

Показания для хирургического лечения НМпН:

  • • отсутствие эффекта от консервативного лечения при НМпН I стадии;
  • • НМпН П-Ш стадии;
  • • НМпН любой стадии в сочетании с ГП;
  • • смешанные формы НМ;
  • • НМпН как проявление синдрома «рубцового влагалища».

С целью количественной оценки показаний для хирургического лечения женщин с НМпН Г.А. Савицкий и А.Г. Савицкий предложили оригинальную схему параметрической оценки симптома НМпН (табл. 12.1). [1]

Таблица 12.1. Параметрическая характеристика симптома недержания мочи при напряжении (балльная оценка)

Симптом

Характеристика

Частота эпизодов непроизвольной потери мочи во время физического напряжения (а)

а 1 = 1

(периодические потери мочи)

а! = 2 (ежедневные, но редкие потери мочи)

аЗ = 3

(постоянные потери мочи)

Объем непроизвольно теряемой мочи в момент физического напряжения (б)

б = 1 (каплями)

62 = 2 (струйкой)

  • 63 = 3
  • (обильно смачивает белье)

Величина усилия, провоцирующего эпизод непроизвольной потери мочи во время физического напряжения (в)’

«1 = 1

(тяжелые

физические

усилия)

«2 = 2

(физические усилия средней тяжести)

«3 = 3

(незначительные физические усилия)

(сочетание с ГП) и смешанных формах НМ выраженность НМпН не влияет на выбор метода лечения.

Недостаточная теоретическая разработка вопросов анатомии и физиологии тазового дна у женщин явилась причиной того, что к началу 90-х годов XX в. было предложено большое количество методов хирургического восстановления конти- ненции у женщин, страдающих НМпН.

Так, в настоящее время известно уже более 200 различных вариантов операций и их модификаций. Это говорит, с одной стороны, о том, что НМпН - весьма распространенное заболевание, и этой проблемой занимается много специалистов, а с другой - ни один из известных и даже ставших сегодня классическими методов хирургического лечения НМпН не позволяет во всех случаях добиваться полного излечения.

Положительные результаты, полученные у части больных после выполнения традиционных операций, можно объяснить с позиций интегральной теории. Если вмешательство восстанавливает основной тканевый компонент механизма удержания мочи - подуретральный тканевый «гамак» и лонно-уретральную связку, то механизм удержания мочи начинает адекватно функционировать.

Интегральная теория, уточняя механизм возникновения НМпН у женщин, позволяет патогенетически обосновать принципы хирургического восстановления континенции с использованием синтетических сетчатых материалов - лент и сеток.

Наилучшие отдаленные результаты в хирургическом лечении НМпН у женщин до появления интегральной теории были получены при позадилонном подвешивании уретры и шейки мочевого пузыря (retropubic suspension) и создании подуретральной петли (sling). Речь идет о случаях, когда эмпирически выбранным методом операции врачу удавалось адекватно восстановить поврежденный тканевый компонент механизма удержания мочи.

Результаты уретросуспензии большинством специалистов и сегодня рассматриваются как референтные, с ними сравниваются результаты современных вмешательств. Это связано с тем, что уретросуспензия в наибольшей мере с позиций интегральной теории восстанавливала несостоятельный механизм удержания мочи.

Остановимся на классических операциях по поводу НМпН, поскольку и сегодня в ряде случаев их выполнение наиболее оправдано клинической ситуацией.

Выбор той или иной традиционной операции, проводимой с целью коррекции НМпН, во многом зависит от типа недержания мочи в соответствии с классификацией J. Blaivas и С. Olsson (приведена в гл. 8). Так, при НМпН 1-го или 2-го типа уретровезикальный сегмент и проксимальная часть мочеиспускательного канала опускаются вниз, что проявляется уретроцеле. У больных с НМпН 1-го и 2-го типа основной целью оперативного лечения является восстановление нормального взаимоотношения уретры и шейки мочевого пузыря путем перемещения и фиксации уретровезикального сегмента вверх, что позволяет создать уретровезикальный угол, близкий к нормальному.

Наиболее распространенными традиционными операциями при 1 -м и 2-м типе недержания мочи являются различные варианты позадилонной кольпо-уретро-везикопексии (операция Маршалла - Марчетти - Кранца (М - М - К) и позадилонной кольпо-уретросуспензии (операция J.C. Burch) (рис. 12.1), а также ряд их игольных модификаций, выполняемых без вскрытия ретциева пространства. Игольные операции отличаются друг от друга только способом наложения швов на стенку влагалища (рис. 12.2).

При 3-м типе НМпН шейка мочевого пузыря и уретра не функционируют как сфинктер и представлены чаще ригидной трубкой и рубцово-измененным уретровезикальным сегментом (синдром «рубцового влагалища»). Пациентки с НМпН 3-го типа нуждаются в формировании дополнительной опоры для мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря, а так-

Схема проведения нитей через парауретральные ткани и стенку влагалища в операциях Marshall - Marchetti - Krantz и Burch

Рис. 12.1. Схема проведения нитей через парауретральные ткани и стенку влагалища в операциях Marshall - Marchetti - Krantz и Burch

Puc. 12.2. Схема проведения нитей через параурегральные ткани и стенку влагалища в игольных операциях S. Raz, R. Gittes, Т. Stamey

же в создании пассивного механизма удержания мочи путем компрессии уретры, так как функция сфинктера у таких женщин резко нарушена. При 3-м типе НМпН целесообразно использовать различные модификации так называемых слинго- вых (петлевых) операций (рис. 12.3).

Схема расположения подуретральной петли (слинг), обеспечивающей механическую поддержку уретры. Петля препятствует смещению уретры вниз в момент физического напряжения, что приводит к сужению ее

Рис. 12.3. Схема расположения подуретральной петли (слинг), обеспечивающей механическую поддержку уретры. Петля препятствует смещению уретры вниз в момент физического напряжения, что приводит к сужению ее

просвета. Пунктиром показано расположение подуретральной петли

Достойное место в ряду современных методов хирургического лечения НМпН по-прежнему занимают позадилон- ная кольпо-уретросуспензия по Берчу, выполняемая лапаро- скопически, параурстральные инъекции коллагена и имплантация микробаллонов под слизистую мочеиспускательного канала и устройства для костной фиксации уретровезикального сегмента.

В настоящей главе описаны только хорошо зарекомендовавшие себя старые операции и новые петлевые операции, которые в последние годы все активнее внедряются в практику и считаются наиболее перспективными в силу малоинвазив- ности, высокой эффективности и универсальности.

  • [1] Поскольку величина усилия, провоцирующего непроизвольную потерюмочи во время физического напряжения, имеет обратную корреляцию собъемом теряемой мочи, то «1 соответствует максимальному, а «3 - минимальному физическому напряжению. Оценивая случай НМпН по параметрическим характеристикам а, б и вбаллами, можно (с определенными допущениями) более обоснованно предложить пациентке метод лечения. Как указывают Г.А. Савицкий и А.Г. Савицкий, комбинации признаковНМпН абв1, а2бв и аЪбв характеризуют наиболее «легкие» клинические варианты НМпН. Если сумма баллов составляет 5 и менее, речь идето начальных формах заболевания или о легком его течении; 6-7 баллов -о среднем течении и более 7 баллов - о тяжелом течении. Авторы считают,что в случаях НМпН, возникшего на почве фиброзно-мышечных дистрофий,при параметрических характеристиках клинической ситуации в 5 баллови менее нет медицинских показаний для хирургического лечения. Надо отметить, что приведенная параметрическая схемахарактеристики симптома недержания мочи пригодна толькодля случаев «чистого» НМпН. При сложных формах НМпН
 
Посмотреть оригинал
Если Вы заметили ошибку в тексте выделите слово и нажмите Shift + Enter
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛ   След >
 

Популярные страницы