Результаты хирургического лечения

Опыт хирургического лечения женщин, страдающих НМпН, позволяет сравнить результаты различных оперативных вмешательств.

Оценивая результаты хирургического лечения, необходимо отметить, что наилучшие отдаленные результаты получены у пациенток, которым удалось восстановить континенцию и произвольный адекватный акт мочеиспускания в 1-2-й день после первого вмешательства.

Критериями для оценки результатов хирургического лечения НМпН мы считаем в раннем послеоперационном периоде степень восстановления континенции и адекватность акта мочеиспускания, а в отдаленном послеоперационном периоде - наличие или отсутствие остаточной мочи, признаков рецидива НМпН и симптомов нарушения акта мочеиспускания, возникших de novo.

Сравнительный анализ результатов хирургического лечения НМпН и нарушений статики внутренних половых органов у женщин, а также долговечность положительного эффекта, достигаемого при оперативном лечении данного контингента больных, представляет трудную задачу в силу ряда обстоятельств:

  • • хирургическое вмешательство разными хирургами выполняется по-разному;
  • • критерии оценки результатов вмешательств каждый автор выбирает по-своему, в одних исследованиях основное значение придается объективным результатам вмешательства, в других - субъективным; часто смешиваются понятия улучшения состояния пациентки и излечения от недуга, причем редко учитываются осложнения операции и особенно появление новых симптомов нарушения мочеиспускания, которые до операции не отмечались;
  • • срок наблюдения за оперированными женщинами в большинстве публикаций недостаточен для объективной оценки результатов вмешательства;
  • • в литературе очень мало описано проспективных рандомизированных исследований;
  • • недержание мочи при напряжении у женщин часто сочетается с ГП различной степени выраженности, что заставляет проводить одномоментное или последовательное хирургическое лечение обоих страданий;
  • • патологическая физиология НМпН отличается сложностью, заболевание может быть следствием нескольких, часто сочетающихся причин: несостоятельность сфинктера уретры, несостоятельность субуретрального поддерживающего связочного аппарата с гипермобильностью уретры, нарушение статики внутренних половых органов, что, с одной стороны, влияет на выбор метода операции, а с другой - отражается на результатах операции;
  • • методики хирургической коррекции НМпН, используемые разными исследователями, неодинаковы, причем не все из них являются общепринятыми; операции могут выполняться различными доступами (лапароскопия, суспензия влагалищным или позадилонным внебрюшинным лапаротомным доступами и т.д.); причем результаты таких операций во многом зависят от квалификации хирурга;
  • • в хирургическом лечении нарушений статики органов женского таза в настоящее время произошли революционные изменения: такие операции, как передняя кольпоррафия, влагалищная экстирпация матки, задняя кольпоррафия с перинеоле- ваторопластикой, уступают место пластике дефектов тазового дна сетчатыми синтетическими протезами, но отдаленные результаты последних операций не подлежат оценке из-за не достаточной продолжительности наблюдения за пациентками.

Все же, несмотря на упомянутые трудности в оценке результатов хирургического лечения НМпН, определенные выводы уже можно сделать.

Результаты операции методом J. Burch при НМпН достаточно хорошо документированы, можно констатировать положительные результаты в пределах 80-85% через 2 года после вмешательства. Эти результаты можно считать референтными значениями в случаях изолированного и неосложненного НМпН. Определяющим прогностическим фактором успешного исхода вмешательства является величина давления закрытия уретры. Когда это давление меньше 30 см вод. ст., вероятность плохого результата вмешательства многократно повышается. В табл. 14.2 приведены данные D. Salet-Lizeed et al. о влиянии давления закрытия уретры на результаты кольпо-уретро- суспензии по методу J. Burch.

Таблица 14.2. Результаты позадилонной кольпо-уретросуспензии способом J. Burch в зависимости от давления закрытия уретры

Давление закрытия уретры

Хороший эффект операции

Операция неэффективна

Низкое[1]

36%

64%

Нормальное

86%

14%

* Давление закрытия уретры считается низким, если оно меньше 45 см вод. ст. у пациенток в возрасте до 55 лет и когда оно на 20% ниже этой величины (для женщин в более старшем возрасте).

Упрощенные методики (игольные операции) подвешивания влагалища дают хорошие результаты, но в течение короткого времени. По мерс увеличения сроков наблюдения частота рецидивов нарастает.

Интересные данные о сравнительных результатах хирургического лечения женщин с НМпН различными методами приводят в своей работе Д.Ю. Пушкарь и К.П. Тевлин (табл. 14.3).

Таблица 14.3. Сравнительная характеристика эффективности оперативного лечения НМпН различными методами, %

Вид операции

Послеоперационный период

6 мес.

1 год

2 года

3 года

5 лет

Gittes[1]

73,4

59,3

41,3

27,8

15,6

Raz[1]

86,2

74,6

62,8

43,4

23,3

Burch[1]

89,8

75,5

67,3

56,2

42,7

М-М-К[1]

95,1

87,3

83,9

82,5

75,2

ТУГ

92,4

89,7

86,6

-

-

факт, что в публикациях, посвященных использованию подуретральных лент, большинство женщин страдали рецидивным НМпН и (или) имели низкое давление закрытия уретры.

По данным А.В. Строцкого и А.Н. Рябчевского, U. Ulmsten и R. Villet, операция TVT у 90% оперированных женщин дает полное излечение при низкой частоте осложнений. Кроме того, через 3 года после операции отмечено отсутствие отторжения проленовых лент в силу индифферентности материала, экономного препарирования уретры и расположения ленты без натяжения. Таким образом, еще раз надо отметить универсальность операций типа TVT (позадилонное проведение подуретральной ленты), которые показаны в большинстве случаев НМпН, развившегося на почве дефектов поддерживающего аппарата уретры и шейки мочевого пузыря.

Анализируя результаты хирургического лечения женщин с НМпН, мы убедились в том, что осложнения в послеоперационном периоде иногда носят и сочетанный характер (рецидив недержания мочи в сочетании с de novo появившимися расстройствами мочеиспускания).

Ниже приведем собственные результаты некоторых методов хирургического лечения НМпН.

Мы располагаем результатами хирургического лечения 266 женщин с 1998 по 2009 г. Это количество наблюдений уже позволяет критически оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения таких пациенток и сделать выводы об эффективности использованных нами методик операций.

Возраст наблюдавшихся нами больных представлен в табл. 14.4.

Таблица 14.4. Возраст больных с НМпН

Возраст, лет

Количество больных

30-39

9 (3,4±1,1%)

40-49

25 (9,4±1,8%)

50-59

41 (15,4±2,2%)

60-69

119 (44,7±3,0%)

70 и старше

72 (27,1±2,7%)

Всего

266 (100,0%)

Из 266 женщин 198 рожали 2-3 раза, и хотя бы одни роды были тяжелыми (разрывы промежности, кровотечения, ручное отделение плаценты, крупный плод), у 41 женщины НМпН развилось после экстирпации матки или ее надвлагалищной ампутации и только у 27 пациенток мы не нашли в анамнезе значимых моментов, способствующих развитию НМпН.

Жалобы, типичные для изолированного НМпН, имели место у 119 пациенток, 86 женщин предъявляли жалобы на НМпН и эпизоды императивного недержания, что позволило диагностировать у них смешанное НМ и у 61 - скрытое НМпН.

Всем проведено рутинное гинекологическое и урологическое обследование. В результате гинекологического обследования у 211 женщин был выявлен целый ряд заболеваний женской половой сферы (табл. 14.5).

Таблица 14.5. Характер и частота заболеваний половой сферы среди 266 пациенток с НМпН

Заболевание органов половой системы

Количество больных

Опущение стенок влагалища различной степени

130 (48,9±3,0%)

Опущение или выпадение матки

33 (12,4±2,0%)

Выпадение культи влагалища после ранее выполненной экстирпации матки

11 (4,1 ±1,2%)

Выпадение шейки матки после надвлагалищной ампутации матки

2 (0,7±0,5%)

Миома матки

30 (11,3±1,9%)

Киста яичника

4 (1,5±0,7%)

Эндометриоз матки

1 (0,4±0,4%)

Всего больных с сопутствующими заболеваниями половой сферы

211 (79,3±2,5%)

Обращает на себя внимание высокая частота сопутствующих НМпН нарушений статики половых органов среди наших пациенток - 66,2±2,9%. Это подтверждает патогенетическое значение несостоятельности тазового дна в нарушении функции механизма удержания мочи.

Только у 55 женщин (20,7±2,5%) обследованием не удалось выявить патологические состояния в половой сфере.

Урологическое обследование, проведенное пациенткам с НМпН, также позволило выявить ряд заболеваний органов мочевой системы у 161 женщины (60,5±3,0%) (табл. 14.6).

Таблица 14.6. Характер и частота заболеваний органов мочевой системы среди 266 женщин с НМпН

Заболевание органов мочевой системы

Количество больных

Нсфроптоз

30(11,3± 1,9%)

Кисты почек

15 (5,6± 1,4%)

МКБ

22 (8,3±1,7%)

Хронический пиелонефрит

31 (11,6± 1,9%)

Хронический рецидивирующий цистит

54 (20,3±2,5%)

Другие заболевания мочевой системы

9 (3,4±1,1%)

Всего больных с заболеваниями мочевой системы

161 пациентка (60,5±3,0%)

Как видно, инфекция мочевыводящих путей по частоте занимает 1-е место среди заболеваний мочевой системы у женщин с НМпН (31,9%).

Степень НМпН у всех 266 пациенток оценена:

  • • 1-я-35;
  • • 2-я - 140;
  • • 3-я - 91.

Все пациентки оперированы. В 89 случаях была выполнена операция, корригирующая НМпН. В 177 случаях выполнялись симультантные операции по коррекции сопутствующей гинекологической или урологической патологии и НМпН:

  • • коррекция НМпН + гинекологическая операция - 149;
  • • коррекция НМпН + урологическая операция - 28;
  • • только коррекция НМпН - 89.

Коррекция НМпН 266 пациенткам осуществлялась следующими методами:

  • • позадилонная кольпо-уретро-везикопексия по М - М - К - 47;
  • • позадилонная кольпо-урстросуспензия по J. Burch - 57;
  • • позадилонная уретросуспензия нитями по J. Lorenz - 74;
  • • подуретральная имплантация синтетической ленты с по- задилонным ее проведением (принцип операции ТУТ) - 56;
  • • подуретральная имплантация синтетической ленты с трансобтураторным ее проведением (принцип операции ТУТ-О) - 32.
  • 149 больным одномоментно с хирургической коррекцией НМпН выполнены и гинекологические операции:
  • • передняя кольпоррафия - 29;
  • • задняя кольпоррафия с перинеолеваторопластикой - 15;
  • • передняя кольпоррафия + кольпоперинеолеваторопласти- ка - 21;
  • • экстирпация матки - 26;
  • • экстирпация шейки матки - 2;
  • • ампутация шейки матки - 2;
  • • удаление бартолиновой железы - 1;
  • • пластика передней стенки влагалища (коррекция цисто- целе) сетчатым протезом по технике Prolift anterior - 19;
  • • пластика задней стенки влагалища (коррекция ректоцеле) сетчатым протезом по технике Prolift posterior - 4;
  • • восстановление полного дефекта тазового дна с выпадением матки или культи влагалища (после экстирпации матки) сетчатыми протезами по технике Prolift anterior et posterior - 30.
  • 28 пациенткам одномоментно с хирургической коррекцией НМпН выполнены и вмешательства на органах мочевой системы:
    • • пиелолитиотомия - 8;
    • • нефропексия - 9;
    • • чрескожная пункция простой кисты почки - 10;
    • • эндоскопическое рассечение уретроцеле - 1.

  • [1] Схемы указанных операций приведены на рис. 12.1 и 12.2. Из приведенных данных следует, что если за единственныйкритерий эффекта операции при НМпН принимать восстановление континенции и не учитывать осложнения, связанные свмешательством, то петлевые операции с использованием лентдают наилучшие результаты, поскольку 86,6% пациенток через2 года после операции остаются сухими. Причем результатыэтих операций впечатляют, если принимать во внимание тот
  • [2] Схемы указанных операций приведены на рис. 12.1 и 12.2. Из приведенных данных следует, что если за единственныйкритерий эффекта операции при НМпН принимать восстановление континенции и не учитывать осложнения, связанные свмешательством, то петлевые операции с использованием лентдают наилучшие результаты, поскольку 86,6% пациенток через2 года после операции остаются сухими. Причем результатыэтих операций впечатляют, если принимать во внимание тот
  • [3] Схемы указанных операций приведены на рис. 12.1 и 12.2. Из приведенных данных следует, что если за единственныйкритерий эффекта операции при НМпН принимать восстановление континенции и не учитывать осложнения, связанные свмешательством, то петлевые операции с использованием лентдают наилучшие результаты, поскольку 86,6% пациенток через2 года после операции остаются сухими. Причем результатыэтих операций впечатляют, если принимать во внимание тот
  • [4] Схемы указанных операций приведены на рис. 12.1 и 12.2. Из приведенных данных следует, что если за единственныйкритерий эффекта операции при НМпН принимать восстановление континенции и не учитывать осложнения, связанные свмешательством, то петлевые операции с использованием лентдают наилучшие результаты, поскольку 86,6% пациенток через2 года после операции остаются сухими. Причем результатыэтих операций впечатляют, если принимать во внимание тот
  • [5] Схемы указанных операций приведены на рис. 12.1 и 12.2. Из приведенных данных следует, что если за единственныйкритерий эффекта операции при НМпН принимать восстановление континенции и не учитывать осложнения, связанные свмешательством, то петлевые операции с использованием лентдают наилучшие результаты, поскольку 86,6% пациенток через2 года после операции остаются сухими. Причем результатыэтих операций впечатляют, если принимать во внимание тот
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >