Меню
Главная
Авторизация/Регистрация
 
Главная arrow Медицина arrow ГЕНИТАЛЬНЫЙ ПРОЛАПС

Результаты хирургического лечения

Опыт хирургического лечения женщин, страдающих НМпН, позволяет сравнить результаты различных оперативных вмешательств.

Оценивая результаты хирургического лечения, необходимо отметить, что наилучшие отдаленные результаты получены у пациенток, которым удалось восстановить континенцию и произвольный адекватный акт мочеиспускания в 1-2-й день после первого вмешательства.

Критериями для оценки результатов хирургического лечения НМпН мы считаем в раннем послеоперационном периоде степень восстановления континенции и адекватность акта мочеиспускания, а в отдаленном послеоперационном периоде - наличие или отсутствие остаточной мочи, признаков рецидива НМпН и симптомов нарушения акта мочеиспускания, возникших de novo.

Сравнительный анализ результатов хирургического лечения НМпН и нарушений статики внутренних половых органов у женщин, а также долговечность положительного эффекта, достигаемого при оперативном лечении данного контингента больных, представляет трудную задачу в силу ряда обстоятельств:

  • • хирургическое вмешательство разными хирургами выполняется по-разному;
  • • критерии оценки результатов вмешательств каждый автор выбирает по-своему, в одних исследованиях основное значение придается объективным результатам вмешательства, в других - субъективным; часто смешиваются понятия улучшения состояния пациентки и излечения от недуга, причем редко учитываются осложнения операции и особенно появление новых симптомов нарушения мочеиспускания, которые до операции не отмечались;
  • • срок наблюдения за оперированными женщинами в большинстве публикаций недостаточен для объективной оценки результатов вмешательства;
  • • в литературе очень мало описано проспективных рандомизированных исследований;
  • • недержание мочи при напряжении у женщин часто сочетается с ГП различной степени выраженности, что заставляет проводить одномоментное или последовательное хирургическое лечение обоих страданий;
  • • патологическая физиология НМпН отличается сложностью, заболевание может быть следствием нескольких, часто сочетающихся причин: несостоятельность сфинктера уретры, несостоятельность субуретрального поддерживающего связочного аппарата с гипермобильностью уретры, нарушение статики внутренних половых органов, что, с одной стороны, влияет на выбор метода операции, а с другой - отражается на результатах операции;
  • • методики хирургической коррекции НМпН, используемые разными исследователями, неодинаковы, причем не все из них являются общепринятыми; операции могут выполняться различными доступами (лапароскопия, суспензия влагалищным или позадилонным внебрюшинным лапаротомным доступами и т.д.); причем результаты таких операций во многом зависят от квалификации хирурга;
  • • в хирургическом лечении нарушений статики органов женского таза в настоящее время произошли революционные изменения: такие операции, как передняя кольпоррафия, влагалищная экстирпация матки, задняя кольпоррафия с перинеоле- ваторопластикой, уступают место пластике дефектов тазового дна сетчатыми синтетическими протезами, но отдаленные результаты последних операций не подлежат оценке из-за не достаточной продолжительности наблюдения за пациентками.

Все же, несмотря на упомянутые трудности в оценке результатов хирургического лечения НМпН, определенные выводы уже можно сделать.

Результаты операции методом J. Burch при НМпН достаточно хорошо документированы, можно констатировать положительные результаты в пределах 80-85% через 2 года после вмешательства. Эти результаты можно считать референтными значениями в случаях изолированного и неосложненного НМпН. Определяющим прогностическим фактором успешного исхода вмешательства является величина давления закрытия уретры. Когда это давление меньше 30 см вод. ст., вероятность плохого результата вмешательства многократно повышается. В табл. 14.2 приведены данные D. Salet-Lizeed et al. о влиянии давления закрытия уретры на результаты кольпо-уретро- суспензии по методу J. Burch.

Таблица 14.2. Результаты позадилонной кольпо-уретросуспензии способом J. Burch в зависимости от давления закрытия уретры

Давление закрытия уретры

Хороший эффект операции

Операция неэффективна

Низкое[1]

36%

64%

Нормальное

86%

14%

* Давление закрытия уретры считается низким, если оно меньше 45 см вод. ст. у пациенток в возрасте до 55 лет и когда оно на 20% ниже этой величины (для женщин в более старшем возрасте).

Упрощенные методики (игольные операции) подвешивания влагалища дают хорошие результаты, но в течение короткого времени. По мерс увеличения сроков наблюдения частота рецидивов нарастает.

Интересные данные о сравнительных результатах хирургического лечения женщин с НМпН различными методами приводят в своей работе Д.Ю. Пушкарь и К.П. Тевлин (табл. 14.3).

Таблица 14.3. Сравнительная характеристика эффективности оперативного лечения НМпН различными методами, %

Вид операции

Послеоперационный период

6 мес.

1 год

2 года

3 года

5 лет

Gittes[1]

73,4

59,3

41,3

27,8

15,6

Raz[1]

86,2

74,6

62,8

43,4

23,3

Burch[1]

89,8

75,5

67,3

56,2

42,7

М-М-К[1]

95,1

87,3

83,9

82,5

75,2

ТУГ

92,4

89,7

86,6

-

-

факт, что в публикациях, посвященных использованию подуретральных лент, большинство женщин страдали рецидивным НМпН и (или) имели низкое давление закрытия уретры.

По данным А.В. Строцкого и А.Н. Рябчевского, U. Ulmsten и R. Villet, операция TVT у 90% оперированных женщин дает полное излечение при низкой частоте осложнений. Кроме того, через 3 года после операции отмечено отсутствие отторжения проленовых лент в силу индифферентности материала, экономного препарирования уретры и расположения ленты без натяжения. Таким образом, еще раз надо отметить универсальность операций типа TVT (позадилонное проведение подуретральной ленты), которые показаны в большинстве случаев НМпН, развившегося на почве дефектов поддерживающего аппарата уретры и шейки мочевого пузыря.

Анализируя результаты хирургического лечения женщин с НМпН, мы убедились в том, что осложнения в послеоперационном периоде иногда носят и сочетанный характер (рецидив недержания мочи в сочетании с de novo появившимися расстройствами мочеиспускания).

Ниже приведем собственные результаты некоторых методов хирургического лечения НМпН.

Мы располагаем результатами хирургического лечения 266 женщин с 1998 по 2009 г. Это количество наблюдений уже позволяет критически оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения таких пациенток и сделать выводы об эффективности использованных нами методик операций.

Возраст наблюдавшихся нами больных представлен в табл. 14.4.

Таблица 14.4. Возраст больных с НМпН

Возраст, лет

Количество больных

30-39

9 (3,4±1,1%)

40-49

25 (9,4±1,8%)

50-59

41 (15,4±2,2%)

60-69

119 (44,7±3,0%)

70 и старше

72 (27,1±2,7%)

Всего

266 (100,0%)

Из 266 женщин 198 рожали 2-3 раза, и хотя бы одни роды были тяжелыми (разрывы промежности, кровотечения, ручное отделение плаценты, крупный плод), у 41 женщины НМпН развилось после экстирпации матки или ее надвлагалищной ампутации и только у 27 пациенток мы не нашли в анамнезе значимых моментов, способствующих развитию НМпН.

Жалобы, типичные для изолированного НМпН, имели место у 119 пациенток, 86 женщин предъявляли жалобы на НМпН и эпизоды императивного недержания, что позволило диагностировать у них смешанное НМ и у 61 - скрытое НМпН.

Всем проведено рутинное гинекологическое и урологическое обследование. В результате гинекологического обследования у 211 женщин был выявлен целый ряд заболеваний женской половой сферы (табл. 14.5).

Таблица 14.5. Характер и частота заболеваний половой сферы среди 266 пациенток с НМпН

Заболевание органов половой системы

Количество больных

Опущение стенок влагалища различной степени

130 (48,9±3,0%)

Опущение или выпадение матки

33 (12,4±2,0%)

Выпадение культи влагалища после ранее выполненной экстирпации матки

11 (4,1 ±1,2%)

Выпадение шейки матки после надвлагалищной ампутации матки

2 (0,7±0,5%)

Миома матки

30 (11,3±1,9%)

Киста яичника

4 (1,5±0,7%)

Эндометриоз матки

1 (0,4±0,4%)

Всего больных с сопутствующими заболеваниями половой сферы

211 (79,3±2,5%)

Обращает на себя внимание высокая частота сопутствующих НМпН нарушений статики половых органов среди наших пациенток - 66,2±2,9%. Это подтверждает патогенетическое значение несостоятельности тазового дна в нарушении функции механизма удержания мочи.

Только у 55 женщин (20,7±2,5%) обследованием не удалось выявить патологические состояния в половой сфере.

Урологическое обследование, проведенное пациенткам с НМпН, также позволило выявить ряд заболеваний органов мочевой системы у 161 женщины (60,5±3,0%) (табл. 14.6).

Таблица 14.6. Характер и частота заболеваний органов мочевой системы среди 266 женщин с НМпН

Заболевание органов мочевой системы

Количество больных

Нсфроптоз

30(11,3± 1,9%)

Кисты почек

15 (5,6± 1,4%)

МКБ

22 (8,3±1,7%)

Хронический пиелонефрит

31 (11,6± 1,9%)

Хронический рецидивирующий цистит

54 (20,3±2,5%)

Другие заболевания мочевой системы

9 (3,4±1,1%)

Всего больных с заболеваниями мочевой системы

161 пациентка (60,5±3,0%)

Как видно, инфекция мочевыводящих путей по частоте занимает 1-е место среди заболеваний мочевой системы у женщин с НМпН (31,9%).

Степень НМпН у всех 266 пациенток оценена:

  • • 1-я-35;
  • • 2-я - 140;
  • • 3-я - 91.

Все пациентки оперированы. В 89 случаях была выполнена операция, корригирующая НМпН. В 177 случаях выполнялись симультантные операции по коррекции сопутствующей гинекологической или урологической патологии и НМпН:

  • • коррекция НМпН + гинекологическая операция - 149;
  • • коррекция НМпН + урологическая операция - 28;
  • • только коррекция НМпН - 89.

Коррекция НМпН 266 пациенткам осуществлялась следующими методами:

  • • позадилонная кольпо-уретро-везикопексия по М - М - К - 47;
  • • позадилонная кольпо-урстросуспензия по J. Burch - 57;
  • • позадилонная уретросуспензия нитями по J. Lorenz - 74;
  • • подуретральная имплантация синтетической ленты с по- задилонным ее проведением (принцип операции ТУТ) - 56;
  • • подуретральная имплантация синтетической ленты с трансобтураторным ее проведением (принцип операции ТУТ-О) - 32.
  • 149 больным одномоментно с хирургической коррекцией НМпН выполнены и гинекологические операции:
  • • передняя кольпоррафия - 29;
  • • задняя кольпоррафия с перинеолеваторопластикой - 15;
  • • передняя кольпоррафия + кольпоперинеолеваторопласти- ка - 21;
  • • экстирпация матки - 26;
  • • экстирпация шейки матки - 2;
  • • ампутация шейки матки - 2;
  • • удаление бартолиновой железы - 1;
  • • пластика передней стенки влагалища (коррекция цисто- целе) сетчатым протезом по технике Prolift anterior - 19;
  • • пластика задней стенки влагалища (коррекция ректоцеле) сетчатым протезом по технике Prolift posterior - 4;
  • • восстановление полного дефекта тазового дна с выпадением матки или культи влагалища (после экстирпации матки) сетчатыми протезами по технике Prolift anterior et posterior - 30.
  • 28 пациенткам одномоментно с хирургической коррекцией НМпН выполнены и вмешательства на органах мочевой системы:
    • • пиелолитиотомия - 8;
    • • нефропексия - 9;
    • • чрескожная пункция простой кисты почки - 10;
    • • эндоскопическое рассечение уретроцеле - 1.

  • [1] Схемы указанных операций приведены на рис. 12.1 и 12.2. Из приведенных данных следует, что если за единственныйкритерий эффекта операции при НМпН принимать восстановление континенции и не учитывать осложнения, связанные свмешательством, то петлевые операции с использованием лентдают наилучшие результаты, поскольку 86,6% пациенток через2 года после операции остаются сухими. Причем результатыэтих операций впечатляют, если принимать во внимание тот
  • [2] Схемы указанных операций приведены на рис. 12.1 и 12.2. Из приведенных данных следует, что если за единственныйкритерий эффекта операции при НМпН принимать восстановление континенции и не учитывать осложнения, связанные свмешательством, то петлевые операции с использованием лентдают наилучшие результаты, поскольку 86,6% пациенток через2 года после операции остаются сухими. Причем результатыэтих операций впечатляют, если принимать во внимание тот
  • [3] Схемы указанных операций приведены на рис. 12.1 и 12.2. Из приведенных данных следует, что если за единственныйкритерий эффекта операции при НМпН принимать восстановление континенции и не учитывать осложнения, связанные свмешательством, то петлевые операции с использованием лентдают наилучшие результаты, поскольку 86,6% пациенток через2 года после операции остаются сухими. Причем результатыэтих операций впечатляют, если принимать во внимание тот
  • [4] Схемы указанных операций приведены на рис. 12.1 и 12.2. Из приведенных данных следует, что если за единственныйкритерий эффекта операции при НМпН принимать восстановление континенции и не учитывать осложнения, связанные свмешательством, то петлевые операции с использованием лентдают наилучшие результаты, поскольку 86,6% пациенток через2 года после операции остаются сухими. Причем результатыэтих операций впечатляют, если принимать во внимание тот
  • [5] Схемы указанных операций приведены на рис. 12.1 и 12.2. Из приведенных данных следует, что если за единственныйкритерий эффекта операции при НМпН принимать восстановление континенции и не учитывать осложнения, связанные свмешательством, то петлевые операции с использованием лентдают наилучшие результаты, поскольку 86,6% пациенток через2 года после операции остаются сухими. Причем результатыэтих операций впечатляют, если принимать во внимание тот
 
Посмотреть оригинал
Если Вы заметили ошибку в тексте выделите слово и нажмите Shift + Enter
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛ   След >
 

Популярные страницы