ВИБРАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ ЛОКАЛЬНОЙ ВИБРАЦИИ

Формирование и клиническая симптоматика вибрационной болезни зависят от длительности действия и параметров вибрации. Большое значение имеют влияние дополнительных факторов производственной среды, индивидуальная чувствительность и резистентность организма.

Заболевание развивается постепенно, при среднем стаже контакта с вибрацией 15±2,5 года.

Клиническая картина вибрационной болезни характеризуется по- лиморфностью, полисиндромностью и не всегда специфична.

В новом перечне профессиональных заболеваний, утвержденном приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27 апреля 2012 года № 417н, выделяют вибрационную болезнь от воздействия локальной, общей вибрации, а также от воздействия одновременно общей и локальной вибраций.

Клинические синдромы вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации

Вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации характеризуется следующими клиническими синдромами: (приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27 апреля 2012 года № 417н «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний»):

• • Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей, в том числе синдром Рейно.
• • Полинейропатия верхних конечностей, в том числе с сенсорными и вегетативно-трофическими расстройствами.
• • Синдром карпального канала (компрессионно-ишемическая нейропатия срединного нерва в области запястья).
• • Миофиброз предплечий и плечевого пояса, артрозы и периартрозы лучезапястных и локтевых суставов.

Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей, в том числе синдром Рейно

Основные жалобы:

• • ноющие, ломящие, тянущие боли в конечностях,
• • онемение кистей, пальцев,
• • похолодание, повышенная зябкость, чувствительность рук к холоду. Объективные данные:

Изменение цвета кожных покровов кистей рук: багрово-цианотич- ный, «мраморный» или бледный.

Понижение кожной температуры, преимущественно в дистальных отделах кистей (акрогипотермия).

У большинства больных — отечность кистей.

Синдром Рейно характеризуется внезапно возникающими приступами «побеления» пальцев с болевыми ощущениями. Приступы «по- беления» пальцев при вибрационной болезни чаще наблюдаются при охлаждении, являются вазоспастическими приступами без органической облитерации магистральных сосудов, без постоянных трофических изменений в пальцах.

Для синдрома Рейно вибрационного генеза общепризнанным является последовательность изменения цвета кожных покровов:

• • вначале приступа цвет является белым,
• • затем сменяется на синий (цианоз),
• • и заканчивается краснотой (гиперемией) на стадии восстановления. Критерии вибрационного феномена Рейно (ФР) были предложены рабочей группой (Олсен и др. 1995):
• (a) воздействие холода вызывает эпизоды ФР с четкой границей участков побеления в одном или более пальцах;
• (b) появление первого эпизода ФР после начала профессионального воздействия вибрации на руки при отсутствии других вероятных причин ФР;
• (c) эпизоды ФР были отмечены в течение последних 2 лет. Диагностика сосудистых нарушений основывается на общепринятых

и специальных методах исследования:

• • Общий анализ крови, белок, белковые фракции, фибриноген.
• • Коагулограмма, исследование свойств крови (вязкость, гематокрит, склеивание тромбоцитов и эритроцитов).
• • Иммунологическое исследование: антинуклеарный фактор, ревматоидный фактор, циркулирующие иммунные комплексы, иммуноглобулины, антитела к ДНК и рибонуклеопротеину.
• • Кожная термометрия с холодовой нагрузкой (холодовой пробой).
• • Капилляроскопия: выявление и уточнение характера поражения сосудов.
• • В последние годы возросло внимание к новой модификации био- микроскопических методов исследования — широкопольной капилляроскопии ногтевого ложа, которая обладает большей разрешающей способностью в плане детализации структурных изменений ногтевого ложа, применяется для диагностики феномена Рейно.
• • Реовазография или осциллография, при необходимости — исследование пальцевого кровотока методом ультразвуковой допплерографии, лазер-допплер-флоуметрии, ангиографии, дигитальной плетизмографии.
• • Реоэнцефалография (диагностика церебральных сосудистых нарушений).
• • Термография (тепловизография).
• • Неинвазивная спектрофотометрия.
• • Калориметрия.
• • Рентгенологическое исследование грудной клетки: выявление шейного ребра.

При дополнительном исследовании характерны:

• • Положительные синдромы Паля и «белого пятна».
• • Положительная холодовая проба, нарушения кожной температуры.
• • Изменение тонуса капилляров при капилляроскопии: спазм или спастико-атоническое состояние.
• • Снижение пульсового кровенаполнения и скорости распространения пульсовой волны по сосудам мышечного и эластического типа, нарушение венозного оттока на реовазографии.
• • Изменения при термографии:
• — снижение интенсивности свечения дистальных отделов конечности, вплоть до полной термоампутации одного или нескольких пальцев;
• — может выявляться термоассиметрия (перепад температуры в проксимальных и дистальных отделах конечностей свыше 6 градусов);
• — снижение абсолютной температуры конечностей. Полинейропатия верхних конечностей, в том числе с сенсорными и вегетативно-трофическими расстройствами

Основные жалобы:

• ноющие, ломящие, тянущие боли в руках, чаще возникающие самопроизвольно, больше выраженные по утрам, ночью или после работы.

По словам больных, через 10—15 минут после начала работы с пневматическими инструментами боли в руках, как правило, исчезают, самочувствие улучшается (симптом «врабатывания»).

Интенсивность болей в руках бывает различной (от слабых до резких) и зависит от выраженности заболевания.

Для нейропатической боли очень характерны коморбидные расстройства, в частности, нарушения сна, эмоциональные расстройства в виде депрессии и тревоги. Известно, что между болью, сном и настроением существуют сложные взаимодействия, нередко эти комор- бидные состояния могут усиливать друг друга;

• парестезии в кистях (особенно в виде неприятного ощущения «ползания мурашек», покалывания и «онемения» в детальных отделах конечностей).

Объективные данные:

Полинейропатия чаще всего сопровождается различными нарушениями поверхностной чувствительности, среди которых выделяют позитивные и негативные сенсорные симптомы.

К позитивным симптомам относятся:

• • гипералъгезия — интенсивная боль при легком ноцицептивном раздражении зоны иннервации поврежденного участка нервной системы (первичная гиперальгезия), либо соседних и даже отдаленных зон (вторичная гиперальгезия);
• • аллодиния — возникновение болевого ощущения при воздействии неболевых, различных по модальности раздражителей, которые могут быть контактными (тактильная/механическая или температурная аллодиния), вызванными движением (двигательная (кине- зиогенная) аллодиния) или дистантными (свет, звук);
• • гиперпатия — выраженная реакция на повторные болевые воздействия с сохранением ощущения сильной боли после прекращения болевой стимуляции;
• • спонтанные боли или парестезии.

К негативным симптомам относятся:

• гипалъгезия/анестезия — снижение/отсутствие ощущения болевой, тактильной, температурной, проприоцептивной (вибрационной) чувствительности.

Особенно часто и рано нарушается вибрационная чувствительность, причем характер ее изменений в полной мере соответствует форме и степени выраженности вибрационной болезни. Также нарушается болевая и температурная чувствительность, в меньшей степени — тактильная. Мышечно-суставное чувство нарушается только в редких случаях.

В зависимости от выраженности вибрационной болезни расстройства болевой чувствительности в виде гиперестезии (в ранних стадиях) и гипестезии могут распространяться не только на пальцы, но и на кисти, предплечья по типу длинных «перчаток».

Вегетативные нарушения отмечаются в виде изменения окраски (бледность, цианотичность, «мраморность»), температуры кистей.

Секреторные нарушения проявляются повышенной потливостью кистей рук, реже сухостью. У некоторых больных можно отметить явления скрытого гипергидроза после болевого раздражения иглой.

Вегетативно-трофические расстройства проявляются явлениями гиперкератоза как наладонной поверхности кистей, так и на боковых поверхностях пальцев. Иногда гиперкератоз определяется в виде округлых, бледных, гладких образований на тыле межфаланговых суставов (пахидермии).

Может наблюдаться стертость кожного рисунка, особенно на дистальных фалангах, трещины кожи пальцев рук.

Ногти, как правило, утолщены, мутны, деформированы или истончены и отполированы наподобие «часовых стекол».

Трофические нарушения могут распространяться и на более глубокие ткани: подкожную клетчатку, периартикулярные ткани межфаланговых суставов, сухожилия мышц.

На протяжении последних 30 лет многочисленными зарубежными и отечественными исследователями установлена определенная последовательность вовлечения в патологический процесс периферической нервной системы при воздействии локальной вибрации.

Это позволяет говорить о формировании на начальном этапе ВБ от воздействия локальной вибрации мононейропатии верхних конечностей, в первую очередь в виде поражения срединного нерва

При усугублении клинической симптоматики отмечено вовлечение других периферических нервов, в первую очередь верхних конечностей, с формированием синдрома периферической полинейропатии, клинически протекающей как сенсорная форма.

Компрессионно-ишемическая нейропатия срединного нерва в области запястья (синдром запястного (карпального) канала)

Срединный нерв ущемляется в своей дистальной части при прохождении под поперечной связкой запястья сухожилиями флексоров, периневральными тканями, расположенными внутри запястного канала (поперечная связка ладони натянута между локтевым и лучевым возвышениями запястья).

Больных беспокоят ночные мучительные парестезии (парестети- ческая брахиалгия) и распирающие боли в области кисти, обычно парестезии локализуются в 1-м, 2-м, 3-м пальцах, иногда и в 4-м, никогда не распространяются на мизинец. Боли могут иррадиировать в предплечье, реже — в плечо. Из-за подобных ощущений у больных нарушается сон, они вынуждены вставать с постели, встряхивать кистью, опускать руку, растирать ее. При опускании руки боль утихает, при подъеме руки — усиливается («элеваторная» проба, постуральная провокация).

Кисть отечна, при перкуссии или пальпации поперечной связки воспроизводятся ночные парестезии и боли (синдром Тиннеля). Сгибание кисти с пальцами, сжатыми в кулак в течение 2 мин, резко усиливает симптоматику (проба Фалена), то же самое происходит и при разгибании кисти со сжатыми в кулак пальцами в течение 2 мин (обратная проба Фалена). Боли могут возникать и в дневное время при сгибании и разгибании руки в лучезапястном суставе, например, при отжимании белья, шитье, вязании.

При неврологическом осмотре выявляются нарушения чувствительности на кисти в зоне иннервации срединного нерва. В случае прогрессирования и развития дефицитарной стадии невропатии отмечается гипотрофия большого возвышения ладони, слабость при отведении и противополагании большого пальца.

Синдромы поражения костно-мышечной системы в виде миофиброза предплечий и плечевого пояса, артрозов и периартрозов лучезапястных и локтевых суставов

В основе патогенеза поражений мышц лежат нарушения метаболизма, связанные с ограничением кровотока и с гипоксией мышц.

Миофиброз характеризуюется сначала дистрофическими изменениями мышечной ткани, а затем ее атрофией с развитием в ней фиброзных элементов. Более чем в 95% случаев эти изменения развиваются в мышцах предплечий. Существенно реже локализация поражения — бицепсы, трапециевидные и дельтовидные мышцы.

При пальпации мышц выявляются болезненные тяжи, очаги нейроостеофиброза, гипотрофия. Имеет место снижение силы и выносливости мышц, их биоэлектрической активности, нарушение мышечного обмена (повышение АТФ в крови, креатинурия).

Возможные дистрофические нарушения: остеопороз, кистовидные просветления, асептические некрозы костей запястья, стилоидозы, эпикондилезы, элементы обызвествления в периартикулярных тканях.

Вызванные вибрацией костные и суставные нарушения продолжают вызывать много споров.

Многие авторы полагают, что заболевания костей и суставов верхних конечностей рабочих, использующих ручные вибрирующие инструменты, не являются специфическими по характеру и подобны тем изменениям, какие возникают из-за процесса старения и тяжелой ручной работы. Их ассоциация с воздействием вибрации не является исключительной.

Клиническая картина профессиональных деформирующих остеоартрозов и их рентгенологические признаки не имеют каких-либо особенностей, на основании которых можно со 100% вероятностью установить их профессиональную этиологию.

Костно-мышечные нарушения чаще возникают, если воздействию вибрации сопутствуют физические нагрузки на верхние конечности статико-динамического характера.

При решении вопроса о профессиональном генезе следует учитывать не только данные об условиях труда, но и возраст пациента (в возрасте 50-60 лет и более, патология суставов уже рассматривается как вариант возрастных дегенеративно-дистрофических изменений).

Диагностика неврологических нарушений, патологии мышечной и костно-суставной системы основывается на общепринятых и специальных методах исследования:

• • Динамометрия.
• • Алгезиметрия.
• • Исследование чувствительности с помощью монофиламента.
• • Исследование чувствительности с помощью градуированного камертона.
• • Исследование чувствительности с помощью нейрометра.
• • Паллестезиометрия (вибротестирование).
• • Рентгенография локтевых и лучезапястных суставов.
• • Рентгенография костных структур в зоне предполагаемой компрессии (исключение последствий переломов, костных аномалий).
• • Компьютерная томография (КТ) — наиболее информативна при синдроме запястного канала (выявление причины и степени его сужения).
• • Классическая электродиагностика (ЭМГ, ЭНМГ) — для уточнения степени повреждения нерва, контроля процессов восстановления его функций в динамике.

Данные ЭНМГ позволяют подтвердить наличие полинейропатии, отдифференцировав ее от переднерогового поражения или миопатий, отличить аксонопатию от демиелинизирующей нейропатии, оценить степень денервации в пораженных мышцах, уточнить, поражены ли моторные или сенсорные волокна.

• • Общие и биохимические исследования крови, мочи (по показаниям, для определения этиологии туннельной нейропатии).
• • Консультация хирурга-травматолога, эндокринолога (по показаниям).