Лечение вибрационной полинейропатии

Предполагается соблюдение основных принципов:

• • Адекватный контроль болевого синдрома.
• • Восстановление невральной проводимости.
• • Коррекция метаболических нарушений, восполнение дефицита витаминов.
• • Назначение нейрометаболических и нейротрофических средств.
• • Коррекция вегетативной дисфункции.
• • Активная поэтапная реабилитация, включающая лечебную гимнастику, массаж, различные методы физиотерапии.

Лечение нейропатической боли

Лечение нейропатических болевых синдромов является непростой задачей и требует от врача четких, продуманных действий. Лечебный алгоритм должен учитывать причину возникновения невропатической боли, ее характер, выраженность и длительность. Лекарственные средства, как правило, назначаются на длительный срок и принимаются в индивидуально подобранной дозировке.

Для оценки эффективности лечения болевого синдрома полезно использовать визуальную аналоговую шкалу. Эффект препарата может считаться клинически значимым, если оценка по такой шкале снижается не менее чем на 30%.

Следует отметить, что нейропатическая боль, в отличие от ноци- цептивной боли, плохо поддается лечению обычными анальгетиками и нестероидными противовоспалительными средствами.

В лечении нейропатической боли применяют препараты из нескольких групп нейротропных средств, к ним относятся:

• • Опиоидные анальгетики (трамадол);
• • Анестетики местные;
• • Трициклические антидепресанты (амитриптилин, мелипрамин);
• • Тетрациклические антидепрессанты (мапротилин);
• • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флувок- самин, флуоксетин, сертралин, пароксетин, циталопрам);
• • Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина (дулоксетин, милнаципран);
• • Противоэпилептические средства (габапентин, прегабалин, кар- бамазепин, топирамат, вальпроаты, леветирацетам);

• • Нейролептики (левомепромазин, тиаприд, сульпирид);
• • Антиглутаматергические средства (амантадин, мемантин).

Согласно рекомендациям Европейской федерации неврологических обществ (European Federation of Neurological Societies — EFNS). препаратами выбора при лечении нейропатических болевых синдромов являются антиконвульсанты и антидепрессанты, для некоторых состояний — это местные анестетики и опиодные анальгетики. Именно эти препараты обеспечивают патогенетическую терапию при нейропатической боли, устраняя чрезмерную возбудимость структурпери- ферической и центральной нервных систем.

Выбор препарата для лечения нейропатической боли проводится с учетом особенностей его терапевтического и побочного действия, имеющихся у больных сопутствующих заболеваний, индивидуальной переносимости. По некоторым данным, антидепрессанты несколько более эффективны при постоянных жгучих болях, тогда как антиконвульсанты — при пароксизмальных болях, однако это положение не удалось доказать в контролируемых исследованиях.

Таблица 9

Лечение болевого синдрома при полинейропатиях

У больных с сопутствующей депрессией и нарушением сна приоритет следует отдать трициклическим антидепрессантам с седативным действием. В тоже время при наличии сердечнососудистых заболеваний эти препараты следует применять с большой осторожностью.

Хотя число одновременно принимаемых пациентом лекарственных средств следует максимально ограничить, в ряде случаев при нейропатической боли целесообразна комбинация двух и более средств с различным механизмом действия.

Хроническая нейропатическая боль часто сопровождается аффективными проявлениями и нарушениями сна, взаимодействие которых образует своего рода порочный круг. В связи с этим при лечении боли следует уделять особое внимание нормализации сна и аффективного статуса пациентов.

Применение антидепрессантов при нейропатической боли Антидепрессанты оказывают умеренный эффект при хронической боли любого происхождения, но особенно важное место занимают в лечении нейропатической боли.

Противоболевой эффект антидепрессантов не связан непосредственно с их антидепрессивным действием.

Об этом могут свидетельствовать следующие факты:

• • противоболевой эффект часто проявляется в значительно более низких дозах, чем антидепрессивный эффект;
• • противоболевой эффект обычно развивается быстрее, чем антидепрессивный;
• • противоболевой эффект антидепрессантов проявляется как у пациентов с депрессией, так и у пациентов, не страдающих аффективными расстройствами.

Терапевтическая эффективность антидепрессантов, назначаемых для облегчения нейропатической боли, была продемонстрирована при метаанализе нескольких плацебо-контролируемых исследований. Предполагают, что он связан с усилением активности норадренерги- ческих и, в меньшей степени, серотонинергических систем, оказывающих тормозящее влияние на проведение болевых импульсов по но- цицептивным путям в ЦНС.

Трициклические антидепрессанты обладают наиболее высотой противоболевой активностью и относятся к препаратам первого выбора при нейропатической боли. Их эффект может быть связан не только с воздействием препаратов на норадреергическую и серотонинерги- ческую передачу в ЦНС, но и с антагонизмом по отношению к NMDA- глутаматным рецепторам, которые опосредуют гипералгезию и алло- динию.

Наиболее широко применяют амитриптилин и имипрамин (мели- прамин).

Амитриптилин вначале обычно назначают в дозе 10 мг на ночь, затем дозу постепенно увеличивают на 10—25 мг каждые 7 дней до достижения эффекта (максимально до 150 мг/сут). Суточную дозу принимают однократно на ночь или дробят на 2—3 приема. Хотя амитриптилин оказывается эффективным примерно у 70% больных с невропатической болью, излишний седативный эффект, выраженное антихолинергическое действие (сухость во рту, запоры, задержка мочи и т.д.), неблагоприятное влияние на сердечно-сосудистую систему ограничивают применение препарата.

Имипрамин первоначально назначают в дозе 10 мг/сут., затем дозу каждую неделю увеличивают на 10—25 мг до достижения эффекта (максимально до 150 мг/сут). Препарат в меньшей степени, чем амитрипти- лин, вызывает седативный эффект, однако из-за выраженного анти- холинергического действия и неблагоприятного влияния на сердечно-сосудистую систему многие пациенты не могут длительно его принимать.

Больные чаще лучше переносят другие трициклические антидепрессанты — в частности, доксепин (25—100 мг на ночь), дезипрамин (50—100 мг/сут) или кломипрамин (50—150 мг/сут). Пробное лечение антидепрессантами обычно продолжается как минимум, 6—8 недель, при этом максимально переносимую дозу пациент должен принимать не менее 1—2 недель.

Трициклические антидепрессанты, особенно амитриптилин, может приводить к снижению вариабельности частоты сердечного ритма, усугублению кардиоваскулярной вегетативной дисфункции, усилению ортостатической гипотензии. Поэтому их с особой осторожностью следует назначать лицам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и вегетативной нейропатией.

Перед назначением любого трициклического антидепрессанта обязательно предварительное проведение ЭКГ, особенно у лиц старше 40 лет (!). Следует ограничить применение трициклических антидепрессантов у пациентов с задержкой мочи, закрытоугольной глаукомой, когнитивными нарушениями, нарушениями равновесия и ходьбы.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС):

• • Сертралин (золофт) — 25—50 мг/сут.
• • Циталопрам (ципрамил), эсциталопрам — 10, 20, 40 мг/сут.
• • Флуоксетин (прозак) — 20 мг/сут.
• • Флувоксамин (феварин) — 50—100 мг/сут.
• • Пароксетин (паксил) — 20 мг/сут.

Блокируют обратный захват серотонина, но не норадреналина. Хотя они вызывают меньше побочных действий, но оказывают менее отчетливый противоболевой эффект, что, возможно, объясняется отсутствием прямого влияния на норадренергическую передачу. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина показаны, главным образом, в тех случаях, когда боль связана с депрессией, а больной плохо переносит трициклические антидепрессанты.

Тем не менее, показано, что циталопрам (ципрамил) и пароксетин (паксил), но не флуоксетин, могут обладать и самостоятельным противоболевым действием при некоторых вариантах нейропатической боли, в частности, при диабетической полинейропатии.

Основные препараты СИОЗС отличаются вторичными фармакологическими эффектами, что необходимо учитывать при их выборе.

Флувоксамин обладает седативными свойствами, циталопрам и флуоксетин — стимулирующими (активирующими). Сертралин и па- роксетин относятся к антидепрессантам сбалансированного действия.

В некоторых ситуациях возможна комбинация малых доз трициклических антидепрессантов с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, имеющими относительно короткий период полу- жизни (например, циталопрамом). В отличие от других селективных ингибиторов обратного захвата серотонина циталопрам не тормозит активность микросомальных ферментов печени, поэтому его комбинация с трициклическими препаратами более безопасна.

Вместе с тем, следует учитывать, что при общей хорошей переносимости селективные ингибиторы обратного захвата серотонина нередко вызывают побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта и даже могут повышать риск желудочно-кишечных кровотечений (особенно при одновременном приеме нестероидных противовоспалительных средств). Кроме того, они способны вызывать сексуальную дисфункцию (нарушение эрекции у мужчин, аноргазмию у женщин), причем пациенты с вегетативной невропатией могут быть особенно чувствительными к этому побочному действию.

Другие антидепрессанты. При плохой переносимости или неэффективности трициклических антидепрессантов возможно применение ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина, например, венлафаксина (велафакс, эффексор), 150—225 мг/сут, или ду- локсетина (симбалта), 60 мг/сутки.

При наличии депрессии возможно использование мелатонинэрги- ческого антидепрессанта вальдоксана (агомелатина) 25 мг перед сном. Однако влияния на выраженность болевого синдрома у вальдоксана не доказано.

Вальдоксан стимулирует мелатониновые (МТ1 и МТ2) и блокирует серотониновые (5-НТ2С) рецепторы, не влияет на захват монаминов и не имеет сродства к альфа-, бета-адренергическим, гистаминерги- ческим, холинергическим, допаминергическим и бензодиазепиновым рецепторам; это объясняет отсутствие у агомелатина характерных для других антидепрессантов побочных действий на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), сексуальные функции и сердечно-сосудистую систему.