Меню
Главная
Авторизация/Регистрация
 
Главная arrow Медицина arrow Вибрационная болезнь

Принципы фармакотерапии пояснично-крестцовой радикулопатии

Таблица 10

Основные методы терапии пояснично-крестцовой радикулопатии

Немедикаметнозные

Медикаментозные

Хирургические

  • 1. Обучение пациентов и их социальная поддержка
  • 2. Лечебная физкультура,

в первую очередь, упражнения, направленные на укрепление мышц спины

  • 3. Применение вспомогательных ортопедических средств (шейный воротник, корсет, бандаж)
  • 4. Физиотерапия
  • 5. Массаж
  • 6. Иглорефлексотерапия
  • 7. Вытяжение
  • 8. Мануальная терапия
  • 1. Локальная терапия:
    • • Блокады с местными анестетиками, кортикостероидами
    • • Мази, кремы, гели, содержащие НПВП и местно-раздражающие вещества
  • 2. Системная терапия:
    • • НПВП
    • • Простые анальгетики
    • • Мышечные релаксанты
    • • Хондропротекторы:
      • - хондроитин сульфат
      • - глюкозамина сульфат
      • - глюкозамина гидрохлорид
      • - комбинированные препараты ХСиГС
    • • Сосудистые препараты:
    • - антиагреганты
    • - ангиопротекторы
    • - венотоники

Тип оперативного вмешательства определяется врачом-ней- рохирургом

Основные группы лекарственных средств

  • 1. НПВП (при обострении не менее 2-х недель): диклофенак, це- лебрекс, мовалис и др.
  • 2. Анальгетики: залдиар, трамал, катадолон;
  • 3. Трансдермальные терапевтические системы: версатис (пластины с лидокаином в 5%-ной концентрации);
  • 4. Антигистаминные и десенсебилизирующие препараты;
  • 5. Сосудистые средства, ангиопротекторы: эуфиллин, но-шпа, га- лидор, трентал, кавинтон и др.
  • 6. Средства, восстанавливающие функции нервной системы: но- отропы, витамины группы В, мексидол и др.;
  • 7. Миорелаксанты: мидокалм, сирдалуд, баклосан (не менее 4-х недель);
  • 8. Структурно-модифицирующие средства (хондропротекторы): хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат, алфлутоп — вне обострения;
  • 9. Седативные средства, антидепрессанты.

НПВП и анальгетики

Механизм действия нестероидных противовоспалительных препаратов состоит в ингибировании циклооксигеназы (ЦОГ) — ключевого фермента в каскаде метаболизма арахидоновой кислоты, которая является предшественником простагландинов, простациклинов и тром- боксанов. В настоящее время существуют две группы нестероидных противовоспалительных препаратов в зависимости от их действия на циклооксигеназу (изоформы ЦОГ, которые обозначаются как ЦОГ-1 и ЦОГ-2). ЦОГ -1 постоянно присутствует в большинстве тканей (хотя и в различном количестве), относится к категории «конститутивных» («структурных») ферментов, регулирующих физиологические эффекты простагландинов. Напротив, ЦОГ-2 в норме в большинстве тканей не обнаруживается, но ее уровень существенно увеличивается на фоне развития воспаления. Ингибиция ЦОГ-2 рассматривается как один из важных механизмов противовоспалительной активности нестероидных противовоспалительных средств, а ЦОГ -1 — развития побочных эффектов (поражение ЖКТ, нарушения агрегации тромбоцитов, функции почек, негативное влияние на систему кровообращения). Поэтому эффективность и токсичность «стандартных» нестероидных противовоспалительных препаратов связывают с их низкой селективностью, т.е. способностью в одинаковой степени подавлять активность обеих изоформ ЦОГ. Все эти данные послужили основой для создания новой группы нестероидных противовоспалительных средств, которые обладают всеми положительными свойствами «стандартных» препаратов, но менее токсичны. Их определяют как специфические ингибиторы ЦОГ-2 или ЦОГ-1 сберегающие препараты.

Применение НПВС патогенетически оправдано, поскольку препараты данной группы обладают анальгетическим действием, а также вследствие влияния на циклооксигеназу (ЦОГ-1 и ЦОГ-2 ингибируют синтез простагландинов, чем препятствуют сенситизации периферических ноцицепторов и развитию неврогенного воспаления). Неселективные ЦОГ-2 ингибиторы (Н-НПВП)

  • • Диклофенак
  • • Пироксикам
  • • Ибупрофен
  • • Кетопрофен
  • • Кеторолак
  • • Лорноксикам
  • • Ацеклофенак

Селективные ЦОГ-2 ингибиторы (С-НПВП)

  • • Нимесулид
  • • Мелоксикам Коксибы:
  • • Целекоксиб
  • • Этерококсиб

Выбор препарата из группы НПВП является сложной задачей. При этом следует учитывать следующие параметры:

  • • индивидуальные особенности препарата;
  • • особенности клинической ситуации (характер и выраженность болевого синдрома, его зависимость от времени суток и нагрузки, предшествующую и сопутствующую терапию, психологические особенности больного и т.д.);
  • • безопасность лечения;
  • • стоимость лечения.

Из препаратов данной группы хорошо зарекомендовал себя диклофенак, который выпускается в форме таблеток по 50 и 100 мг, ректальных свечей и растворов для парентерального введения. Мощным анальгетическим действием обладает препарат кеторолак (долак), который рекомендуется вводить при выраженных болевых синдромах по 30 мг внутримышечно в течение 3—5 суток, а затем переходить на таблетированные формы, назначая по 10 мг 3 раза в день после еды в течение не более 5 суток.

Кроме перечисленных выше можно использовать и другие препараты данной группы: мелоксикам (мовалис), лорноксикам (ксефокам), кетопрофен (кетонал) и др. Но следует помнить, что большинство НПВС противопоказаны при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, при склонности к кровотечениям. Если у пациента диагностированы вышеуказанные заболевания даже в стадии ремиссии, перечисленные НПВС противопоказаны. В таких случаях препаратами выбора являются селективные ингибиторы ЦОГ-2, которые не оказывают столь значительного влияния на желудочно-кишечный тракт. К таким препаратам относится целекоксиб (целебрекс) — селективный ингибитор ЦОГ-2. Его следует назначать в дозе 200 мг 3 раза в сутки после еды в течение 7—10 суток.

Применение мелоксикама в качестве доминирующей альтернативы соответствует европейским рекомендациям и является экономически обоснованным в рамках страховой медицины у следующих групп больных:

  • • с высоким риском ЖКТ-осложнений;
  • • в возрасте старше 65 лет;
  • • страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями;
  • • принимающих ежедневно низкие дозы аспирина для профилактики сердечно-сосудистых катастроф;
  • • нуждающихся в длительном или постоянном приеме стандартных НПВС;
  • • сочетающих прием различных лекарственных средств;
  • • больных с сочетанием сердечно-сосудистой, почечной, печеночной патологий, СД, артериальной гипертензии.

Мелоксикам в терапевтических концентрациях не влияет на продукцию интерлейкина-1 в культуре хондроцитов, замедляет апоптоз хондроцитов, подавляет синтез матриксных металлопротеиназ, стимулирует синтез протеогликанов гиалинового хряща.

Для усиления обезболивающего действия необходимо сочетание нестероидных противовоспалительных препаратов и антигистаминных средств (тавегил, диазолин и др.).

При интенсивных болях применяются анальгетики: залдиар, тра- мал, катадолон.

Используются «Трансдермальные терапевтические системы»: вер- сатис (пластины с лидокаином в 5%-ной концентрации);

Флупиртин (катадолон)

Флупиртин представляет собой прототип новой группы веществ, обладающих болеутоляющим действием. В терапевтических дозах флупиртин — избирательный открыватель ионных калиевых каналов нейронов (selective neuronal potassium channel opener — SNEPCO). Под его влиянием прекращается поступление ионов Са2+ в клетку, опосредованно подавляется активация NMDA-рецепторов, происходит стабилизация мембранного потенциала и снижение возбудимости нейронов. Это обеспечивает фармакодинамическое действие флупиртина на афферентные ноцицептивные процессы и обусловливает его тройное действие: обезболивающее, миорелаксирующее и нейропротективное (Kornuber J. et al., 1999). Механизм действия флупиртина позволяет использовать его для лечения как острой, так и хронической боли.

Катадолон назначается в стандартной дозе по 1 капсуле (100 мг флупиртина малеата) 3 раза в сутки в течение 14 дней.

Препарат не требует дополнительной терапии другими анальгетиками, что снижает риск развития побочных эффектов, и может быть использован у пациентов, имеющих факторы риска к назначению нестероидных противовоспалительных средств. Отмечена хорошая переносимость препарата у больных пожилого возраста.

Миорелаксанты

Лечебное д&йстшемиорелаксантов обусловлено потенцированием ГАМК-ергической системы спинного мозга, что приводит к торможению систем возбуждающих медиаторов, угнетению спинальных моно- и полисинаптических рефлексов и, как следствие, к релаксации мышечного гипертонуса. На ликвидации мышечного спазма базируется и их обезболивающее действие. Основными представителями этой группы являются мидокалм, баклофен и сирдалуд.

Баклофен (баклофен, лиорезал)

Агонист ГАМКВ-рсцспторов, угнетающий моно- и полисинапти- ческие спинальные рефлексы, что приводит к снижению мышечного напряжения и обезболивающему эффекту. Т1/2 — 2,5—4 ч. Таблетки по 10 и 25 мг.

Начальная доза — 5 мг 2 раза в сутки после еды, затем дозу повышают каждые 5—7 дней до достижения эффекта; максимальная суточная доза — 25 мг 4 раза в день.

Отменять следует постепенно (у предрасположенных лиц возможно появление галлюцинаций, судорожных припадков).

Тизанидин (сирдалуд, тизанил).

Агонист а2-адренорецепторов, действует в основном на уровне спинного мозга, снижая выброс возбуждающих аминокислот из вставочных нейронов и избирательно подавляя полисинаптические механизмы, отвечающие за мышечный гипертонус. Таблетки по 2, 4, 6 мг.

При болезненных мышечных спазмах назначается по 2 мг 3 раза вдень с увеличением дозы при недостаточном эффекте до 8—12 мг/сут (в 3 приема); при спастичности дозу постепенно (каждые 5—7 дней) увеличивают до достижения эффекта (12—24 мг/сут. в 3—4 приема); максимальная доза — 36 мг/сут.

При длительном приеме необходим периодический контроль функции печени и почек.

Толперазон (мидокалм) — миорелаксант центрального действия

Тормозит проводимость импульсов в первичных афферентных волокнах и двигательных нейронах, что приводит к блокированию спинномозговых моно- и полисинаптических рефлексов. Снижает избыточное поступление Na+ в клетку, блокируя потенциал зависимые натриевые каналы, снижая тем самым патологически повышенную импульсацию и уменьшая выраженность боли. Тормозит выделение медиаторов путем торможения поступления Са2+ в синапсы. Обладает местноанастезирующим действием. Усиливает периферический кровоток. В развитии этого эффекта играет роль слабый спазмолитический и адреноблокирующий эффект, который позволяет дополнительно бороться с болью в спине.

Драже по 50 мг, таблетки в оболочке по 50 и 150 мг, ампулы по 1 мл (100 мг). Применяется внутрь (начальная доза 50 мг 2 раза, максимальная доза 150 мг 3 раза), в/м (100 мг 2 раза) или в/в капельно (100 мг 1 раз вдень).

Средства, восстанавливающие функции нервной системы и хондро- протекторы

Используются антиоксиданты и нейропротекторы: аскорбиновая кислота, токоферол, актовегин, мексидол, витамины группы В, препараты тиоктовой кислоты ноотропы и др.

Учитывая обязательное участие вазомоторного компонента в патогенезе вертеброгенных синдромов, особенного компрессионного характера, в лечебный комплекс необходимо вводить вазоактивные препараты. В легких случаях достаточно перорального приема сосудорасширяющих препаратов (никотиновая кислота или ее производные). Если же у пациента диагностирована тяжелая компрессионная радикулопатия, необходимо парентеральное введение препаратов (например, трентал, а также троксевазин).

Хондропротекторы — группа препаратов, способствующих продукции основных компонентов хряща (прежде всего протеогликанов) в хондроцитах и тем самым способствующих замедлению дегенерации хрящевой ткани и восстановлению ее структуры. В неврологии применяются в комплексной терапии дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника, особенно связанных с патологией межпозвоночных (фасеточных) суставов. Несмотря на положительные результаты отдельных исследований, окончательно клиническая эффективность хондропротекторов при вертеброгенных болевых синдромах не доказана, и место этих препаратов в их лечении не определено.

Алфлутоп

Экстракт 4-х видов морских рыб, содержащий гликозамингликаны (гиалуроновую кислоту, хондроитинсульфат, дерматансульфат, кератан сульфат, аминокислоты, полипептиды, микроэлементы).

Угнетает активность гиалуронидазы и стимулирует биосинтез гиа- луроновой кислоты.

Предотвращает разрушение макромолекулярной структуры основного вещества соединительной ткани.

Стимулирует процесс восстановления в хрящевой и околосуставных мягких тканях.

Оказывает противовоспалительное и анальгезирующее действие.

Назначается паравертебрально (по 1 мл в 4 точки на уровне двух смежных сегментов 2 раза в неделю 3—5 раз) или в/м по 1 мл в течение 20 дней; с целью предупреждения обострений повторные курсы лечения желательно проводить 2—3 раза в год.

Глюкозамина сульфат (Дона)

Селективно воздействует на суставный хрящ и сочленяющиеся кости. Он является специфическим субстратом и стимулятором биосинтеза гиалуроновой кислоты и протеогликанов, а также нормализует их биосинтез. Глюкозамин сульфат является физиологическим амино- моносахаридом, который физиологически используется организмом для синтеза глюкозаминогликанов и протеогликанов, поэтому он хорошо переносится. Глюкозамин сульфат препятствует повреждающему воздействию кортикостероидов на хондроциты и нарушению биосинтеза глюкозаминогликанов, индуцированному НПВП. Он не подавляет биосинтез простагландинов, как НПВП, неселективность действия которых служит основной причиной побочных эффектов этих препаратов. Глюкозамин сульфат подавляет образование супероскид- ных радикалов и ферментов, разрушающих хрящевую ткань (коллаге- назу и фосфолипазу А2). Способствует восстановлению хрящевой ткани, улучшает образование внутрисуставной жидкости, уменьшает мышечную утомляемость, укрепляет соединительную ткань.

Пакетики с порошком по 1,5 г, капсулы по 250 мг, ампулы по 2 мл (400 мг).

Порошок по 1,5 г 1 раз в день за 20 мин до еды (содержимое пакетика растворяют в стакане воды) или 1—2 капсулы 3 раза в день во время еды; курс лечения — 2—3 мес.; в/м по 400 мг через день в течение 4—6 нед.

Хондроитина сульфат (структум, хондроитин-AKOQ — хондропро- тективное, хондростимулирующее, стимулирующее регенерацию средство.

Входит в состав основного вещества хрящевой ткани (ВКМ). Участвует в построении основного вещества хрящевой и костной ткани. Улучшает фосфорно-кальциевый обмен в хрящевой ткани, ингибирует ферменты, нарушающие структуру и функции суставного хряща, тормозит процессы дегенерации хрящевой ткани. Стимулирует синтез глюкозаминогликанов, нормализует метаболизм гиалиновой ткани, способствует регенерации хрящевых поверхностей и суставной сумки. Предупреждает компрессию соединительной ткани, увеличивает продукцию внутрисуставной жидкости, увеличивает подвижность пораженных суставов. Замедляет резорбцию костной ткани, снижает потерю кальция и ускоряет процессы репарации костной ткани, тормозит прогрессирование остеоартроза. Обладает анальгезирующим действием, уменьшает болезненность суставов, боли в состоянии покоя и при ходьбе, выраженность воспаления, способствует снижению потребности в НПВС.

Несет отрицательный заряд и с катионами воды образует т.н. «давление набухания» — сопротивление сжатию. Обусловливает внутренний тонус и эластичность хряща. Имеет тропность к суставному хрящу. Улучшает трофику и уменьшает резорбцию субхондральной кости.

После перорального приема быстро всасывается из ЖКТ. Стах достигается через 3—4 часа. Накапливается в синовиальной жидкости суставов. Биодоступность составляет 13%. Выводится почками. Капсулы по 250 и 500 мг. Назначается 750 мг 2 раза в день 3 нед., далее по 500 мг 2 раза в день — 2—3 мес.

Хондроитина сульфат + глюкозамин (артра, терафлекс)

Капсулы, содержащие 500 мг хондроитина сульфата и 500 мг глю- козамина.

Артра — по 1 капсуле 2 раза в день в течение 2 месяцев, далее по 1 капсуле в день до 6 месяцев.

Диафлекс Ромфарм (диацереин) — препарат, применяемый при воспалительных и воспалительно-дистрофических заболеваниях опорно-двигательной системы.

Диацереин — производное антрахинолина, диацетилированное производное реина.

Метаболизируясь до активного метаболита — реина, ингибирует активность интерлейкина-1, который играет важную роль в развитии воспаления и деградации хряща при остеоартрозе.

Ингибирует действие других цитокинов (в т.ч. интерлейкина-6, фактор некроза опухоли-альфа). Действие развивается через 2—4 недели. Диацереин обладает анальгезирующей и противовоспалительной активностью при пероральном приеме.

Препарат назначают внутрь, по 50 мг 2 раза/сут. (утром и вечером), непрерывно длительно или курсами (не менее 4 месяцев).

 
Посмотреть оригинал
Если Вы заметили ошибку в тексте выделите слово и нажмите Shift + Enter
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛ   След >
 

Популярные страницы