Принципы и способы лечения травм и стриктур гепатикохоледоха

Эффективное лечение повреждений желчных протоков и стриктур возможно только хирургическим путем. Этому способствует строгое соблюдение алгоритма диагностики повреждений внепеченоч- ных желчных протоков как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Хирургические подходы к лечению повреждений и стриктур гепатикохоледоха многообразны. Они зависят от уровня, размера, объема травмы и степени сужения протоков, что определяет возможности применения того или иного способа операции. Поэтому перед вмешательством требуется тщательный анализ осложнения, а при необходимости — и дополнительное обследование. Если травма протока обнаружена во время ЛХЭ, то требуется переход на открытую операцию, во время которой уточняются основные детали повреждения и определяется вариант реконструкции протоков. Сложнее складывается ситуация, если травма протока прошла незамеченной, и осложнение проявило себя после операции. Обнаружить повреждение при наличии дренажа в протоке позволяет прямая холангиография, а при его отсутствии — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и чрескожно-чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ).

В зависимости от квалификации хирурга при травме и стриктурах гепатикохоледоха применяются следующие операции:

  • • первичный шов протока при небольшом пристеночном ранении гепатикохоледоха;
  • • пластика протока на Т-образном дренаже — при значительных размерах дефекта стенки протока;
  • • пластика протока на дренаже по Вишневскому — при травме узкого гепатикохоледоха диаметром не более 3—4 мм;
  • • наружные анастомозы желчных протоков с ДПК (холедо- хо-, гепатикодуоденоанастомозы по Финстереру, Флерки- ну, Юрашу и др.) и тощей кишкой (гепатикоеюноанастомо- зы с выключенным сегментом тощей кишки по Ру или по Брауну);
  • • гепатикоэнтеростомия на сменном транспеченочном дренаже (СТД) — операция Гетца или на дренаже по Прадери— Смиту);
  • • анастомозы внутрипеченочных желчных протоков с сегментом тощей кишки, отключенной по Ру, — операция Лонг- Майера или желудком — операция Doliotti и Gohrbandt.

При лечении рубцовых стриктур гепатикохоледоха использовали операции, при которых восстанавливалась проходимость протока и сохранялась функция сфинктера Одди. К ним относятся: бужирование стриктуры, продольное рассечение протока в зоне стриктуры с поперечным ушиванием стенки, иссечение стриктуры с последующим сшиванием отрезков протока конец в конец, реканализация желчных протоков посредством рентгеноэндобилиар- ной баллонной дилатации и чреспеченочного эндопротезирования. Однако эффективность этих операций до настоящего времени не доказана.

Самой распространенной и эффективной операцией как при травме, так и стриктурах гепатикохоледоха является гепатикоею- ностомия на сменном транспеченочном дренаже по Гетцу. Однако в настоящее время вновь обсуждается вопрос о необходимости бескаркасного гепатикоеюностомоза при лечении больных с высокими стриктурами гепатикохоледоха.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >