ОБЩИЙ ПОРЯДОК УСТАНОВЛЕНИЯ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ И ФОРМИРОВАНИЯ ДИАГНОЗА

Одной из основных задач, решаемых в процессе судебно-медицинского исследования трупа, является установление причины смерти, т. е. вызвавшего ее наступление заболевания или повреждения.

В ряде случаев повреждение может само по себе обусловить наступление смерти, например разрушение тела или жизненно важных органов, общее переохлаждение организма или поражение техническим электричеством. Чаше, однако, заболевание или повреждение приводит к смерти опосредованно через развитие вызванных и непосредственно патогенетически связанных с ним патологических процессов, являющихся по отношению к нему осложнениями, — острой или обильной кровопотери, шока, сепсиса, перитонита, пневмонии, эмболии, острой почечной недостаточности и др.

С учетом этого выделяют основную причину смерти (главную, первичную, начальную) — первоначальное заболевание или травму (предусмотренную МКБ-10 нозологическую форму), непосредственно или через ряд последующих болезненных процессов вызвавшие смерть, и непосредственную причину смерти то конкретное состояние, осложнившее течение первоначального заболевания или травмы, которое, по сути, и явилось несовместимым с жизнью.

Основная причина смерти может быть представлена одним конкретным заболеванием или повреждением, тогда как все остальные факторы развития патологического процесса — лишь способствующими возникновению главного заболевания или повреждения либо изменяющими его течение. Может быть и комбинированной — полиэтиологичной и мультифакториальной. Число, сущность и форма взаимодействия этих факторов могут быть различными.

Те случаи, когда имеются несколько заболеваний или (и) повреждений, каждое из которых могло самостоятельно привести к смерти (выделить какое-то одно из них в качестве основной причины смерти не представляется возможным), обозначают как конкуренция причин смерти или конкурирующая патология (конкурирующие заболевания, конкурирующие повреждения). Когда имеются несколько заболеваний или (и) повреждений, каждое из которых в отдельности не может быть самостоятельной причиной смерти и лишь в совокупности вызвали ее, используют термин сочетанная причина смерти или сочетанная патология. В последнем случае речь идет не о простой суммации эффекта вследствие наличия нескольких разнородных нозологических форм, а о взаимном отягощении их течения, приводящем к развитию общего для них несовместимого с жизнью состояния.

Определенную роль в пато- и танатогенезе могут иметь также фоновые состояния и сопутствующие заболевания и повреждения, а также воздействие таких факторов, как физическое или психическое перенапряжение, переохлаждение организма, алкогольное опьянение и т. п.

Необходимость конкретизации танатогенеза для установления причинно-следственных связей предусматривает определение органа или системы органов, изменения которых предопределили наступление летального исхода.

Мозговой вариант танатогенеза клинически проявляется в виде комы с первичной остановкой дыхания при сохраненной сердечной деятельности и отсутствии внемозговых причин асфиксии. Морфологически — наличием кровоизлияния в ткань мозга, признаков его дислокации (следов ущемления на миндалинах мозжечка), выраженного отека и набухания вещества с резким нарушением лик- ворооттока, необратимых изменений нейронов стволовых отделов мозга (карио- лиз, цитолиз, кариопикноз).

Морфологическим эквивалентом фибрилляции желудочков сердца являются расширение его полостей, дряблость сердечной мышцы, наличие захватывающих не менее половины поля зрения фрагментации кардиомиоцитов и их волнообразной деформации.

Асистолия проявляется миогенной дилатацией полостей сердца в сочетании с вакуольной дистрофией, цитолизом и распространенной релаксацией кардиомиоцитов.

Для кардиогенного шока типично наличие трансмурального инфаркта миокарда, миогенной дилатации полостей сердца, признаков быстро наступившей смерти по гипоксическому типу (жидкого состояния крови, множественных точечных кровоизлияний во внутренних органах, отека легких, полнокровия мозга, сердца, легких и пирамид почек, малокровия селезенки и коры почек), в ряде случаев — дистресс- и ДВС-синдрома.

Смерть в результате сдавливания сердца кровью, излившейся в полость сердечной сумки (гемотампонады перикарда), обычно наступает при наличии в ней 300—400 мл крови, реже — и при меньших количествах крови.

Наиболее частым морфологическим эквивалентом легочного варианта танато- генеза являются отек легких (транссудат занимает в этом случае не менее двух третей альвеол), наличие охватывающей также не менее двух третей альвеол интерстициальной пневмонии с утолщением межальвеолярных перегородок, зон структурной незрелости легких у новорожденных с блокадой газообмена гиалиновыми мембранами, двустороннего тотального или субтотального ателектаза легких, тромбоэмболии легочной артерии (обтурации ствола, ее главных ветвей или не менее одной трети сегментарных ветвей), астматического статуса, морфологически проявляющегося тотальным бронхоспазмом и обструкцией бронхов слизистыми пробками.

Некроз не менее двух третей паренхимы печени, гибель не менее девяти десятых клубочков или двух третей клеток проксимальных канальцев почек, разрушение не менее двух третей одного и полной деструкции другого надпочечника указывают соответственно на печеночный, почечный или эпинефральный вариант танатогенеза.

Коагулопатический вариант танатогенеза морфологически проявляется множественными различной локализации кровоизлияниями без полнокровия внутренних органов, наличием фибриновых или (и) гиалиновых тромбов в сосудах микроциркуляторного русла не менее чем в трех органах.

При травме ведущим в танатогенезе может стать также механическое разрушение тела или жизненно важного органа, вызванная им кровопотеря.

В концентрированной форме и патогенетической последовательности отразить сущность процессов, обусловивших наступление смерти (танатогенез), призван медицинский диагноз.

Формулирование клинического и морфологического (патологоанатомического или судебно-медицинского) диагноза должно осуществляться согласно унифицированным требованиям к их рубрикации. Следует помнить, что нерубрифициро- ванный диагноз непригоден для кодирования и статистического анализа и потому, независимо от своего содержания, не подлежит сличению (сопоставлению), в связи с чем расценивается как неверно оформленный.

Диагноз должен включать три рубрики:

  • • основное заболевание или повреждение (основная причина смерти);
  • • осложнение основного заболевания или повреждения (непосредственная причина смерти);
  • • сопутствующие заболевания или (и) повреждения.

При монокаузальном типе диагноза основное заболевание или повреждение (основную причину смерти) обозначают только одной нозологической единицей — названием заболевания или травмы, предусмотренным МКБ-10 и отечественными классификаторами. При комбинированной основной причине смерти данная рубрика включает несколько нозологических единиц — конкурирующие заболевания или повреждения, сочетанные заболевания или повреждения, основное и фоновое заболевание или (и) повреждение.

К фоновым заболеваниям (повреждениям) относят хотя и имеющую иную этиологию, но включившуюся в патогенез основного заболевания или повреждения самостоятельную нозологическую форму, способствующую его развитию или (и) более тяжелому течению. Таким образом, фоновым заболеванием (повреждением) по отношению к основной причине смерти является не любое создающее негативный фон заболевание (повреждение), а лишь только то, которое патогенетически связано с ней.

При прочих равных условиях при комбинированной основной причине смерти предпочтение (указывается вначале) отдается нозологической форме, имеющей большую вероятность быть причиной смерти, более тяжелой по характеру течения и осложнениям или наиболее значимой в социальном и санитарно-эпидемиологическом отношении. В остальных случаях вначале указывают заболевание, выставленное первым в заключительном клиническом диагнозе, отражающее профиль отделения или медицинского учреждения, потребовавшее наиболее значительных экономических затрат при проведении лечебно-диагностических мероприятий.

При наличии полипатии (ассоциации патогенетически связанных нозологических единиц) рекомендуется выделение одной или двух ведущих в танатогенезе нозологических единиц с оформлением диагноза как при монокаузальной или комбинированной основной причине смерти.

В качестве эквивалента основного состояния (заболевания, повреждения) рассматриваются также обстоятельства несчастного случая (например, передозировка или использование лекарственного средства не по назначению, непрофессионально выполненное медицинское вмешательство и др.) или акт насилия, которые вызвали смертельную травму.

К осложнениям основного заболевания (повреждения) относят нозологические формы, синдромы, симптомы, патологические процессы, не считающиеся его проявлением, но прямо или косвенно патогенетически связанные с ним. Перечисляют их в патогенетической или временной последовательности. Осложнение (ближайшее или отдаленное), несовместимое с жизнью, рассматривают в качестве непосредственной причины смерти.

После перечисления осложнений основного заболевания (повреждения) в виде отдельной подрубрики «осложнения реанимации и интенсивной терапии» указывают факт проведения и осложнения (если они есть) интенсивной терапии и реанимации.

В тех случаях, когда смертельное осложнение наступило после по показаниям и технически правильно проведенного медицинского вмешательства, его рассматривают как осложнение основного заболевания (повреждения), по поводу которого это вмешательство было произведено. Неправильно проведенное лечебно-диагностическое мероприятие или манипуляция трактуются как основное заболевание или повреждение, т. е. как основная причина смерти. При любом случае смертельного исхода, связанного с гемотрансфузионными осложнениями, основной причиной смерти считают гемотрансфузию.

Как сопутствующие заболевания (повреждения) рассматривают нозологические формы, этиопатогенетически не связанные с основной и непосредственной причиной смерти.

В медицинском свидетельстве о смерти непосредственную причину смерти (также основную причину смерти, если она явилась единственным звеном в тана- тогенезе, т. е. сама по себе вызвала летальный исход) указывают в строке «а» части I пунктов 10 и 19. В строке «б» отмечают предшествовавшее ей состояние (заболевание, травму), осложнением (следствием) которого явилась непосредственная причина смерти. В строке «в» — заболевание или травму, приведшие к возникновению состояния, указанного в строке «б». В строке «г» приводят сведения о внешней причине при травмах и отравлениях (обстоятельства несчастного случая или акта насилия). Таким образом, основная (первоначальная) причина смерти указывается в последней заполненной строке части I пункта 10 (19). Способствовавшие наступлению смерти от данной причины состояния (в том числе употребление алкоголя, наркотиков, психотропных и иных токсических веществ) приводят в части II пунктов 10 и 19.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >