МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ И СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ

В ряде случаев решение вопроса об употреблении ©свидетельствуемым спиртных напитков и нахождении его в состоянии алкогольного опьянения, а также оценка результатов медицинского освидетельствования, проведенного с этой целью ранее, могут быть поставлены на разрешение судебно-медицинской экспертизы.

В связи с этим следует иметь в виду следующие общие сведения об условиях действия этилового спирта на организм человека.

Наряду с количеством и концентрацией (крепостью) спиртсодержащего напитка существенное значение в развитии интоксикации имеют время, в течение которого он поступил в организм, индивидуальная толерантность к этанолу, количество и характер съеденной человеком пищи, его физическое и психическое состояние (усталость, недосыпание, простуда, наличие заболевания и т. п.).

Токсичность алкогольного напитка возрастает, если он содержит метиловый спирт, сивушные масла, ряд других веществ (например, при употреблении гидролизного спирта, спирта-сырца или самогона), а также в случаях его употребления вместе со снотворными и некоторыми другими веществами.

Наиболее быстро поступает в кровь алкоголь, содержащийся в газированных напитках, поскольку его всасывание начинается уже в ротовой полости. В остальных случаях оно происходит в желудке и начальном отделе тонкой кишки.

Если в желудке имелась пища или она поступила вместе со спиртным напитком, в зависимости от ее количества и характера она может адсорбировать и, таким образом, задерживать всасывание до 30% общего количества выпитого алкоголя (так называемый дефицит алкоголя). При употреблении спиртного напитка натощак практически весь содержащийся в нем этанол резорбируется в кровь (его безвозвратный дефицит составляет в этом случае не более 5% общего количества алкоголя, поступившего в организм).

После поступления в кровь этанол распространяется в жидкостях и тканях по законам диффузии. Период всасывания, распространения алкоголя и установления диффузного равновесия носит название фаза резорбции. Ее продолжительность составляет в среднем от 1 до 3 ч.

По достижении диффузного равновесия начинается удаление этанола из организма — фаза элиминации, продолжительность которой существенно изменяется в зависимости от количества и характера принятых спиртных напитков. До 90% ре- зорбированного этанола окисляется в печени (ферментами алкогольдегидрогена- зой и альдегиддегидрогеназой) и мышцах (каталазой) последовательно до ацетальдегида, ацетата, воды и углекислоты. Около 10% выводится с мочой, потом и выдыхаемым воздухом.

Медицинское освидетельствование для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения назначают в случаях, когда закон предусматривает ответственность за распитие спиртных напитков либо пребывание в состоянии опьянения, а также при причинении повреждений или иного вреда, когда состояние опьянения может быть расценено как грубая неосторожность, содействовавшая возникновению или увеличению вреда, или обстоятельство, усугубляющее вину.

Водитель транспортного средства подлежит направлению на медицинское освидетельствование в случае:

  • • отказа от прохождения освидетельствования на состояние алкогольного опьянения должностным лицом, которому предоставлено право государственного надзора и контроля за безопасностью движения и эксплуатации транспортных средств, либо в соответствующих случаях должностным лицом военной автомобильной инспекции;
  • • несогласия с результатами освидетельствования на состояние алкогольного опьянения;
  • • наличия достаточных оснований полагать, что водитель транспортного средства находится в состоянии опьянения, и при отрицательном результате освидетельствования на состояние алкогольного опьянения.

Основанием для проведения медицинского освидетельствования является письменное направление (протокол о направлении) работников правоохранительных органов или должностных лиц предприятий, учреждений и организаций по месту работы освидетельствуемого либо постановление правоохранительных органов или суда в случаях, когда освидетельствование производится в рамках судебно-медицинской или судебно-психиатрической экспертизы. При этом во всех случаях лицу, проводящему освидетельствование, должны быть сообщены причины, вызвавшие необходимость освидетельствования, и его цели (с позиций какого нормативного акта будут рассмотрены результаты освидетельствования).

Допускается проведение освидетельствования также и по личному обращению гражданина. В этом случае он обязан представить документ, удостоверяющий личность, и письменное заявление с подробным изложением причины его просьбы о производстве освидетельствования.

Порядок и организация медицинского освидетельствования, оформление его результатов регламентированы Временной инструкцией о порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения, введенной в действие письмом Минздрава СССР от 1 сентября 1988 г. № 06-14/33-14. В случаях отстранения лица от управления транспортным средством — Правилами, утвержденными постановлением Правительства РФ от 26 июня 2008 г. № 475, и Инструкцией, утвержденной приказом Минздрава России от 14 июля 2003 г. № 308.

Медицинское освидетельствование на состояние опьянения имеют право осуществлять врачи психиатры-наркологи либо врачи другой специальности (в сельской местности при невозможности проведения освидетельствования врачом — фельдшеры), прошедшие подготовку по вопросам проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения.

Медицинское освидетельствование водителей транспортных средств допускается производить в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление данного вида медицинской деятельности (непосредственно либо в специально оборудованных для этой цели передвижных медицинских пунктах, отвечающих требованиям, установленным Минздравом России), прочих граждан — также в наркологических диспансерах (отделениях) и иных лечебно-профилактических учреждениях.

Проведенное освидетельствование оформляют протоколом медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения, составляемым в двух экземплярах, или актом медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством, составляемым в трех экземплярах (формы бланка протокола и акта приведены в конце настоящей главы). Отсутствие бланка протокола (акта) не может служить причиной отказа в освидетельствовании.

В протоколе (акте) должны быть изложены жалобы освидетельствуемого и его субъективная оценка своего состояния, приведены сведения о внешнем виде освидетельствуемого, его поведении, эмоциональном фоне, речи, вегетососуди- стых реакциях, состоянии двигательной сферы, отмечено наличие или отсутствие запаха алкоголя изо рта, указаны результаты исследования выдыхаемого воздуха, мочи, слюны, в некоторых случаях — и крови.

В выдыхаемом воздухе алкоголь можно обнаружить уже через 10—15 мин после его приема. При приеме 50 мл 40%-ной водки положительный результат, как правило, наблюдается в течение 1 ч 30 мин; 100 мл — 3 ч — 3 ч 30 мин; 200 мл — 6 ч — 6 ч 30 мин; 250 мл — 8—9 ч; 500 мл — 15—18 ч.

Количественное определение алкоголя в выдыхаемом воздухе и биологических средах допускается производить только зарегистрированными изделиями медицинского назначения для индикации и измерения, используя медицинские технологии, разрешенные к применению.

При невозможности проведения освидетельствования в полном объеме в протоколе (акте) должно быть указано, почему то или иное исследование не было выполнено.

При подозрении, что больной, поступивший в учреждение здравоохранения по поводу травмы, находится в состоянии опьянения, врач должен провести освидетельствование и оформить протокол (акт) по установленной форме. В медицинской карте амбулаторного или стационарного больного наряду с заключением о наличии состояния алкогольного опьянения должен быть указан номер протокола (акта) медицинского освидетельствования.

Лишь в тех случаях, когда состояние испытуемого не позволяет осуществить освидетельствование в полном объеме (тяжелая травма, бессознательное состояние), вынесение заключения о наличии алкогольного опьянения пациента (вне зависимости от наличия или отсутствия протокола о направлении на освидетельствование) допускается без оформления протокола (акта) на основании симптомов, описанных в медицинской карте при исследовании статуса больного, и лабораторных данных. Обязательным при этом является двукратное (с интервалом 30—60 мин) количественное исследование не менее двух биологических жидкостей организма (кровь, моча, слюна). Вывод о нахождении человека в состоянии алкогольного опьянения делается при превышении у него концентрации этанола в крови 0,5%о.

Следует лишь помнить, что для вынесения заключения об установлении опьянения необходимо наличие у медицинской организации, оказывающей неотложную помощь, лицензии на медицинскую деятельность, включающую работы и услуги по специальности «Клиническая лабораторная диагностика». При отсутствии таковой биологические объекты на договорной основе должны направляться в лабораторию, проводящую химико-токсикологические исследования в установленном порядке.

При вынесении по результатам медицинского освидетельствования заключения используют одну из следующих формулировок:

  • • состояние опьянения не установлено;
  • • установлено состояние опьянения.

Результаты освидетельствования обследуемому сообщают сразу по окончании обследования. Протокол (акт) освидетельствования может быть выдан на руки лицу, доставившему освидетельствуемого, а при его отсутствии — выдан (выслан) по официальному письменному запросу заинтересованных органов или учреждений. Второй экземпляр документа остается по месту производства освидетельствования и хранится в порядке, установленном для медицинских карт стационарного больного. Третий экземпляр акта выдается водителю транспортного средства, в отношении которого производилось освидетельствование.

При необходимости (по заданию правоохранительных органов и суда) могут быть определены степень алкогольного опьянения освидетельствуемого на момент совершения правонарушения или задержания, количество выпитых им спиртных напитков, в ряде случаев — кратность и давность их употребления по отношению к моменту освидетельствования.

Степень алкогольного опьянения ориентировочно устанавливают по значению концентрации этанола в крови освидетельствуемого (табл. 58.1). Следует, однако, помнить, что соотношение между концентрацией этанола в крови и состоянием (степенью) алкогольного опьянения носит статистический характер, в связи с чем окончательное решение о нахождении человека в состоянии алкогольного опьянения и ее степени может быть принято только на основании проведения полного медицинского освидетельствования по установленной форме.

Таблица 58.1

Примерное соотношение степени алкогольного опьянения и концентрации этанола в крови

Концентрация алкоголя в крови, %о

Функциональная оценка состояния освидетельствуемого

Менее 0,3

Отсутствие влияние алкоголя

0,3-0,5

Незначительное влияние алкоголя

0,5-1,5

Легкое опьянение

1,5-2,5

Опьянение средней степени

2,5-3,0

Сильное опьянение

Более 3,0

Тяжелое отравление, может наступить смерть

Свыше 5,0

Как правило, смертельное отравление

Анализ крови и мочи на содержание в них этанола осуществляют, как правило, методом газожидкостной хроматографии в судебно-химических отделениях бюро судебно-медицинской экспертизы или непосредственно в лабораториях крупных лечебных учреждений.

Исследование следует производить в течение первых суток с момента взятия образцов, так как при длительном их хранении в условиях комнатной температуры (особенно образцов мочи) возможны изменения, влияющие на ход исследования. Было установлено, что в моче больных сахарным диабетом (даже в скрытой форме) за счет процессов спиртового брожения происходит образование этилового спирта, концентрация которого может достигать весьма значительных величин (до 9%о).

Концентрацию этанола в крови (в %о) на заданный момент времени определяют по формуле

где Сх — искомая величина, С, — концентрация алкоголя в крови на момент освидетельствования, (360 — величина снижения концентрации алкоголя в крови за один час (фактор окисления), Т — интервал времени (ч) между заданным моментом времени и временем проведения освидетельствования.

Значения (360 зависят от очень большого количества факторов и, в сущности, индивидуальны. Так, в состоянии сна (360 составляет 0,10—0,12%о, при средней мышечной нагрузке — 0,15—0,18%о в час, напряженной — 0,20—0,24%о, при травмах черепа, сопровождающихся потерей сознания, — 0,06—0,08%о, а в условиях охлаждения тела — 0,20—0,25%о. Существенно изменяется |360 в результате проведения реанимационных мероприятий, достигая 0,25—0,26%с. У лиц, часто употребляющих спиртные напитки, при сохраненной высокой толерантности к этанолу значение (360 может составлять 0,4%с.

В целях повышения точности и доказательности определения взятие образцов для исследования целесообразно производить не менее двух раз через фиксированный промежуток времени (30—60 мин). Двукратное определение концентрации этанола позволяет рассчитать значение (360 для данного человека применительно к конкретной ситуации. При отсутствии такой возможности используют среднее значение этого показателя, условно принимаемое равным 0,15 в час.

Количество этанола, поступившее в организм в составе спиртных напитков, вычисляют по формуле

где А — искомая величина (граммы абсолютного спирта), Р — масса тела (кг), г — фактор редукции (отношение концентрации алкоголя во всем теле к его концентрации в крови; варьируется от 0,55 до 0,75, на практике для расчетов обычно принимается равным 0,7), С0 — концентрация этанола, которая установилась бы в крови, если бы он весь одновременно распределился по всему организму (вычисляется по приведенной выше формуле, где Т — интервал между принятием спиртных напитков и временем получения проб крови для исследования).

Для более точного определения количества попавшего в организм этанола к полученному результату следует прибавить то его количество, которое не успело из содержимого желудка всосаться в кровь и (или) адсорбироваться пищей (дефицит алкоголя).

Количество выпитых спиртных напитков устанавливают с учетом их крепости (приводится в объемных процентах), имея в виду, что 100 г 96°-ного этанола эквивалентно 123,14 мл 96°-ного этанола или 304,4 мл 40%-ного его раствора (водки).

Расчет времени, прошедшего от момента употребления спиртных напитков до освидетельствования, и установление факта повторного приема спиртного осуществляют на основании анализа динамики концентрации этанола в крови и моче и их соотношения:

  • • нарастание концентрации этанола в крови при двукратном его определении, превалирование его содержания над уровнем в моче указывает на то, что этанол поступил в организм не ранее чем за 1—2 ч до освидетельствования;
  • • снижение концентрации этанола в крови в сочетании с его более высоким содержанием в моче позволяет сделать вывод, что после приема спиртного прошло более чем 2—3 ч;
  • • нарастание концентрации этанола в крови, сопутствующее его высокому (больше, чем в крови) содержанию в моче, характерно для повторного приема спиртных напитков.

Принято выделять легкую, среднюю и тяжелую степень алкогольного опьянения.

Для легкой степени (обычно ей соответствует концентрация этанола в крови от 0,5 до 1,5%о) характерны чувство эмоционального комфорта (снятие психического напряжения, улучшение настроения, появление уверенности в себе), снижение критичности к себе и окружающим, легкость общения с людьми, желание быть в центре внимания. Наряду с этим — повышенная утомляемость, усиление вегето- сосудистых реакций (гиперемия кожи, инъекция склер, потливость, тахикардия, одышка, повышение артериального давления), нистагм, мидриаз, нарушение двигательной сферы (расстройство координации мелких точных движений, пошатывание при ходьбе с быстрыми поворотами, неустойчивость в позе Ромберга).

Средняя степень (статистически ей соответствует концентрация этанола в крови 1,5—2,5%о) проявляется значительной эмоциональной неустойчивостью (благодушное настроение может быстро сменяться обидчивостью, подавленностью или агрессивностью, возможны импульсивные поступки), дизартрией, гиперсаливацией, нарушением ориентировки в месте, времени и происходящем, двигательной активностью в сочетании с выраженным нарушением координации движений и вегетососудистыми расстройствами.

Для опьянения сильной степени (2,5—3,0%о) характерно состояние оглушенности (ступора), подавление рефлексов, снижение температурной и болевой чувствительности, замедление пульса и частоты дыхания, возможны непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

Тяжелая алкогольная интоксикация (концентрация алкоголя в крови превышает 3,0%о) представляет, по сути, алкогольную кому, в клиническом течении которой выделяют три степени.

При I степени алкогольной комы (поверхностной с гиперрефлексией), хотя сознание и отсутствует, в ответ на сильные раздражители (например, вдыхание паров нашатырного спирта) возникает моторная реакция с хаотичными «защитными» жестами и соответствующей мимикой. Сухожильные рефлексы при этом повышены, брюшные и слизистых оболочек — снижены. Глотательный рефлекс сохранен. Определяется симптом Бабинского. Возможны тризм жевательной мускулатуры и фибриллярные подергивания мышц в месте укола. Дыхание поверхностное, учащенное. Температура тела понижена, артериальное давление повышено.

II степень алкогольной комы (поверхностная с гипорефлексией) характеризуется резким угнетением сухожильных, глоточных, корнеальных и зрачковых рефлексов (реакция зрачков на свет едва заметна, мидриаз). Дыхание слабое, поверхностное, артериальное давление снижено, тахикардия. Типичны спонтанное мочеиспускание, повторные рвоты, гиперсаливация, бронхорея, бронхоларингоспазм. Возможна аспирация слизи и рвотных масс.

При III стадии алкогольной комы (глубокой) глазные яблоки «плавают». Наблюдается полная арефлексия и мышечная гипотония, недержание мочи и кала. Дыхание типа Куссмауля или Чейна — Стокса. Тоны сердца приглушены, пульс слабый, частый нитевидный. Возможен коллапс.

Воспоминания о происшедшем после опьянения легкой и средней степени сохраняются практически полностью, сильной — могут быть фрагментарными. Для развития тяжелой алкогольной интоксикации типична полная потеря памяти на предшествовавшие ей события.

Давая оценку поведению гражданина, следует иметь в виду, что у лиц, страдающих психическими заболеваниями, при астенизирующих факторах (недосыпание, простуда, инфекционные заболевания, грубые отклонения в режиме питания ит. п.) или усилении токсического действия алкоголя сочетанным употреблением медикаментозных препаратов (седативных, анальгетиков, снотворных и некоторых других) могут наблюдаться так называемые измененные или атипичные формы алкогольного опьянения (осложненное опьянение).

При них, как правило, не наблюдают грубых нарушений ориентировки. Субъективные ощущения и поведенческие реакции человека существенно не оторваны от реальных событий. Однако вместо алкогольной эйфории возможно развитие депрессивного состояния с тревогой, психомоторным возбуждением, аффектацией, суицидальными попытками. События периода опьянения нередко частично или полностью забываются.

Экспертиза таких состояний, так же как и случаев патологического опьянения (кратковременного острого психоза в форме сумеречного помрачения сознания, развивающегося внезапно после употребления, как правило, небольшого количества алкоголя), должна проводиться в условиях судебно-психиатрического отделения психиатрической больницы или психоневрологического диспансера.

У лиц, страдающих хроническим алкоголизмом II—III стадии, нередки случаи развития алкогольного абстинентного (похмельного) синдрома. Его основными симптомами являются импульсивное влечение к алкоголю, повышенная раздражительность, слабость, разбитость, головная боль, тошнота, рвота, запах «перегара» изо рта, жажда, анорексия. Характерны пастозность лица, инъекция сосудов склер, гипергидроз, тремор, шаткость походки, учащенное сердцебиение и перепады артериального давления. Возможны слуховые и зрительные галлюцинации, судорожные припадки.

От абстинентного синдрома следует отличать остаточные явления алкогольного опьянения у бытовых пьяниц, при которых обычно наблюдаются лишь общесоматические расстройства — слабость, головная боль, тошнота, тахикардия, гиперемия и пастозность лица.

Протокол

медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения

« »__20 г.

1. Фамилия, имя, отчество_

_Возраст (год рождения)_

Где и кем работает_

Кем и когда (точное время) направлен на освидетельствование_

Дата и точное время освидетельствования_

Кем освидетельствован (врач, фельдшер)_

  • 2. Причина освидетельствования: пребывание на работе в нетрезвом состоянии, освидетельствование в связи с оказанием медицинской помощи и др. (указать причину)_
  • 3. Внешний вид испытуемого: состояние одежды, кожи, наличие повреждений (ранения, ушибы и т. д.)_
  • 4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен; эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен, жалуется ли на свое состояние (на что именно)_
  • 5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации и собственной личности _
  • 6. Речевая способность: связанность изложения, нарушения артикуляции, смазанность

речи и др._

7. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние кожных покровов, слизистых глаз, языка, потливость, слюнотечение)_

Дыхание: учащенное, замедленное_

пульс_артериальное давление_

зрачки: сужены, расширены, реакция на свет_

нистагм при взгляде в сторону_

8. Двигательная сфера_

Мимика: вялая, оживленная_

Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с быстрыми поворотами

(пошатывание при поворотах)_

стояние в позе Ромберга_

точные движения (поднять монету с пола, пальце-носовая проба)_

дрожание век, языка, пальцев рук_

9. Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний, органического поражения

центральной нервной системы, физического истощения_

Перенесенные травмы (со слов испытуемого)_

  • 10. Сведения о последнем употреблении алкоголя и лекарственных средств: субъективные, объективные (по документам и другим источникам)_
  • 11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта_
  • 12. Наличие алкоголя или другого вещества в выдыхаемом воздухе и биологических средах организма:
    • а) воздух исследовался на приборе_методом

Рапопорта, индикаторной трубкой_

Время и результаты исследования_

повторного исследования_

б) биологическая(ие) среда(ы) (моча, слюна, кровь; смывы с поверхности губ, кожи лица, пальцев рук) исследовались_

методами_, время отбора пробы_

Время и результаты исследования_

  • 13. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов
  • 14. Заключение (состояние обследуемого квалифицируется в формулировках, предусмотренных п. 13 действующей инструкции Минздрава СССР о порядке медицинского освидетельствования):_

Подпись медработника, проводившего освидетельствование_

15. Подпись испытуемого об ознакомлении с результатами освидетельствования

Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством

« » _ _ 20 г.

1. Фамилия, имя, отчество_

Возраст (год рождения)_Домашний адрес_

Где и кем работает (со слов освидетельствуемого) _

Кем и когда (точное время) направлен на освидетельствование, № протокола о направлении _

Дата и точное время освидетельствования_

Кем освидетельствован (врач, фельдшер) _

2. Причина освидетельствования: подозрение на управление транспортным средством в

состоянии опьянения _

3. Внешний вид освидетельствуемого: состояние одежды, кожных покровов, наличие

повреждений (ранения, ушибы, следы от инъекций) _

  • 4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен, эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен, жалуется ли на свое состояние (на что именно)_
  • 5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации и собственной личности _
  • 6. Речевая способность: связность изложения, нарушения артикуляции, смазанность

речи, результаты проведения пробы со счетом _

7. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние сосудов кожных покровов и видимых

слизистых, потливость, слюнотечение)_

Дыхание: учащенное, замедленное _

Пульс_артериальное давление _

Зрачки: сужены, расширены, реакция на свет_

Нистагм при взгляде в стороны _

8. Двигательная сфера_

Мимика: вялая, оживленная_

Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с быстрыми поворотами

(пошатывание при поворотах) _

Устойчивость в позе Ромберга _

Точные движения (пальце-носовая проба и др.)_

Дрожание век, языка, пальцев рук_

9. Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний, органического поражения

центральной нервной системы, физического истощения, перенесенные травмы (со слов ос- видетельствуемого)_

  • 10. Сведения о последнем случае употребления алкоголя и лекарственных средств: субъективные, объективные (по документам и другим источникам) _
  • 11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта (какого именно) _
  • 12. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе:
  • 12.1. Первичное исследование с применением двух приборов (методов)
  • 12.1.1. Время исследования, наименование прибора (метода), заводской номер

прибора, дата последней поверки (проверки), результат исследования _

  • 12.1.2. Время исследования вторым прибором (методом), наименование прибора (метода), заводской номер прибора, дата последней поверки (проверки), результат исследования
  • 12.2. Через 20 минут: исследование одним из использованных методов, указанных в п. 12.1.1, 12.1.2, наименование прибора (метода), результат исследования_
  • 13. Результаты лабораторного исследования биологических сред: время отбора пробы, наименование среды, название лаборатории, проводившей исследования, методы исследования, результаты исследования, № заключения о результатах исследования_
  • 14. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов
  • 15. Заключение _
  • 16. Ф. И. О. медработника, проводившего освидетельствование (разборчиво), подпись
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >