Нормативно-правовое регулирование права на охрану здоровья в Российской Федерации

Основные законодательные акты Российской Федерации об охране здоровья

Право на охрану здоровья и медицинскую помощь конкретизировано в Конституции РФ: медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (ч. 1 ст. 41). Для полного раскрытия содержания конституционного права на охрану здоровья необходимо подробно остановиться на недавно принятом федеральном законодательстве базового характера.

В российском законодательстве закреплены весьма широкие обязательства государства по бесплатному предоставлению российским гражданам различных видов медицинской помощи. Например, в числе других нормативных актов в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, одобренной постановлением Правительства РФ 5 ноября 1997 г. № 1387, еще в конце 1990-х гг. декларировался принцип «всеобщности, социальной справедливости и доступности медицинской помощи населению вне зависимости от социального статуса граждан, уровня их доходов и места жительства».

Цель указанной Концепции — «сохранение и улучшение здоровья людей, а также сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности населения». Согласно этому документу для улучшения объема и качества оказываемой медицинской помощи предусматривалось увеличение доли средств, направляемых на финансирование здравоохранения, до 6—7% ВВП. Большинство положений Концепции не утратило актуальности и сегодня.

В контексте настоящего анализа следует выделить и Концепцию долгосрочного развития здравоохранения Российской Федерации на период до 2020 года, утвержденную распоряжением Правительства РФ от 17 ноября 2008 г. № 1662-р, к процессу разработки которой привлекались ученые, врачебное сообщество, фармацевтический бизнес. Все расчеты Концепции просчитаны исходя из параметров, по которым просчитана Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года, утвержденная распоряжением Правительства РФ от 17 ноября 2008 г. № 1662-р, так как это взаимосвязанные документы.

Среди целей означенной Концепции развития здравоохранения следует указать ряд важных направлений, таких как остановка убыли населения; увеличение ожидаемой продолжительности жизни населения до 75 лет; снижение общего коэффициента смертности; формирование здорового образа жизни; информатизация здравоохранения. В рамках документа декларируется главная цель — обеспечить население бесплатной, гарантированной государством, качественной медицинской помощью.

Поэтому в смысловой части Концепции выделены два больших раздела: сохранение здоровья населения на основе формирования здорового образа жизни; гарантированное обеспечение населения качественной медицинской помощью. Планируется, что все направленные на реализацию Концепции мероприятия будут осуществляться в течение нескольких этапов — «обкатка» в «пилотных» регионах (2010—2015 гг.) и последующее распространение на всю территорию страны (2016—2020 гг.)

Примером детального правового регулирования рассматриваемого права является долгосрочная государственная программа «Развитие здравоохранения до 2020 года», утвержденная распоряжением Правительства РФ от 11 ноября 2010 г. № 1952, в ходе ее реализации запланировано два этапа (2013—2015 гг.; 2016—2020 гг). Характерно, что в прогнозе долгосрочного социально-экономического развития России до 2030 г. планируется тратить на финансирование программы в среднем по 4,2% ВВП в год[1]. В числе приоритетов вышеуказанной программы значатся профилактика заболеваний; формирование здорового образа жизни и санаторно-курортное лечение граждан; охрана здоровья матери и ребенка; внедрение и развитие инновационных методов диагностики, профилактики, лечения и реабилитации; совершенствование специализированной, высокотехнологичной помощи; решение проблемы дефицита кадров в здравоохранении; лекарственное обеспечение.

Государственная программа определяет цели, задачи, основные направления развития здравоохранения и мероприятия, механизмы их реализации, равно как финансовое обеспечение. Эта программа, разработанная Минздравом России в сотрудничестве с научной и медицинской общественностью, прошла публичное обсуждение. Основой для формирования мероприятий, направленных на борьбу с такими серьезными социально значимыми заболеваниями, как болезни системы кровообращения, туберкулез, злокачественные новообразования, послужили, в частности, результаты проведенного анализа реализации мероприятий приоритетного национального проекта «Здоровье».

Государственная программа включает 11 подпрограмм, среди которых упомянем «Профилактику заболеваний и формирование здорового образа жизни», «Экспертизу и контрольно-надзорные функции в сфере охраны здоровья», «Медико-санитарное обеспечение отдельных категорий граждан». В контексте настоящего анализа следует выделить и подпрограмму «Развитие и внедрение инновационных методов диагностики, профилактики и лечения, а также основ персонализированной медицины». Так называемую персонализированную медицину определяют как быстро развивающуюся область здравоохранения, основанную на координированном и индивидуальном для каждого пациента подходе к анализу возникновения и течения заболеваний, к разработке персонализированных средств лечения, к тестированию на предрасположенность к болезням, к профилактике, к объединению диагностики с лечением и к мониторингу лечения.

С учетом реализации указанных мер ставится цель увеличить продолжительность жизни россиян более чем до 74 лет, укрепить в целом их здоровье и снизить более чем на 15% смертность от всех заболеваний. При этом государством разрабатываются конкретные меры, способные стимулировать достижение этих целей. Главным образом это формирование единой профилактической среды: 1) возвращение к всеобщей диспансеризации населения, которая должна быть ежегодной для детей и регулярной для взрослых (в зависимости от возраста и состояния здоровья); 2) внедрение целостной системы мер по повышению качества медицинской помощи и ее доступности.

Важно отметить, что в рамках государственной программы «Развитие здравоохранения до 2020 года» на первый план выходит подпрограмма, посвященная материнству и детству, согласно которой планируются совершенствование помощи матерям и детям, развитие инфраструктуры акушерской и педиатрической службы, разработка специальных мер по укреплению здоровья детей-сирот. Кроме того, программа направлена на совершенствование медицинского образования, повышение квалификации медицинских работников и обеспечение всей системы здравоохранения достаточным количеством медицинских работников с высшим и средним образованием, с одной стороны, и младших медицинских работников — с другой. Как отмечалось выше, эта проблема более чем актуальна в связи с нарастающим дефицитом кадров, вызванным недостаточным притоком в медицинскую отрасль молодых специалистов: по данным Минздрава России, ежегодно из отрасли уходят около 10% врачей. И в большинстве случаев отток связан с «некоторым разочарованием в профессии или в условиях работы»[2].

По данным проведенного по заказу Минздрава России социологического опроса[3], каждый пятый студент медицинских вузов планирует уехать для дальнейшего образования за пределы нашей страны, а почти половина из них готовы после обучения остаться работать за границей. Лишь каждый 10-й выпускник готов работать в поликлинике и такое же количество молодых специалистов вообще не планируют работать по специальности. Иными словами, опрос показал, что молодые специалисты все чаще стремятся получать образование и реализовать себя в качестве профессионалов за пределами страны. Лишь 21% врачей в возрасте до 35 лет, а также 17% выпускников медицинских вузов рассматривают для себя возможность работать в сельских и отдаленных районах[4].

Все исследователи признают, что решение проблем, связанных с сельской медициной, требует работы в нескольких направлениях. Один из основных рычагов — это, безусловно, решение жилищных проблем, исходя из того, что более половины молодых врачей и студентов в случае предоставления им жилья согласились бы уехать работать в отдаленные регионы. Вторая по значимости мера — материальные стимулы в виде повышения заработной платы и выплат одноразовых сумм (так называемых подъемных). Наконец, третье важное условие — возможность карьерного роста (т. е. заключение молодым специалистом временного контракта при условии дальнейшего перевода в другое медицинское учреждение).

В России в последние годы произошли существенные изменения в такой важной сфере, как медицинское страхование. По сути дела, медицинское страхование — это форма социальной зашиты интересов населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счет накопленных средств. Медицинское страхование позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определенного объема медицинских услуг при нарушении его здоровья, при условии наличия договора со страховой медицинской организацией. Указанные организации можно характеризовать как специализированные страховые компании, выступающие в качестве страховщиков ОМС и осуществляющие финансовый контроль над работой медицинских учреждений.

Поскольку медицина — такая отрасль экономики любого государства, которая по определению не может быть бесплатной, ее недостаточное финансирование фактически исключает качественное медицинское обслуживание. Вместе с тем в том случае, если взносы за пациента платит государство (или работодатель), страховая медицина остается для человека бесплатной. Следовательно, в первую очередь речь должна идти о том, чтобы скорректировать перечень медицинских услуг, которые входят в сферу экстренной и бесплатной медицины, с одной стороны, а также страховой медицины — с другой. При реформировании здравоохранения центр тяжести следует перенести на страховую медицину, применяя при этом разные схемы финансирования соответствующих программ.

С вопросом обязательного медицинского страхования соотносится проблема методов противодействия занятости в теневом секторе экономики со стороны органов государственной власти. В частности, в качестве одного из них рассматривается неоднозначный запрет на получение бесплатной медицинской помощи россиянам, не имеющим официального места работы. Например, по мнению министра труда РФ М. А. Топилина, деньги из государственного бюджета в фонды ОМС не должны перечисляться за тех якобы неработающих россиян, которые «на самом деле трудятся, имеют доходы, но при этом не платят налогов и не делают обязательных отчислений в социальные фонды»[5].

Центральным звеном системы ОМС являются медицинские организации, имеющие лицензию на осуществление ОМС, как основные производители медицинских услуг застрахованным. По одним данным, число медицинских учреждений, оказывающих бесплатные медицинские услуги, сокращается: в 2009 г. в рамках системы ОМС их было 11,5 тыс., в 2010 г. — 11,3 тыс., в 2011 г. — 11 тыс.[6] Кроме того, в государственной медицине остро стоит вопрос о так называемых серых платежах пациентов. Не будет большим преувеличением утверждать, что такого рода доплаты не сказываются позитивно ни на качестве медицинских услуг, ни на профессиональном росте медицинских работников, ни на улучшении материальной базы медицинских учреждений.

С точки зрения перспектив развития отечественного здравоохранения немаловажно, что негосударственные медицинские организации в современных условиях готовы в добровольном порядке работать в рамках ОМС, по государственным стандартам качества медицинской помощи. Этот вариант государственно-частного партнерства, как считают специалисты, выгоден и государству, и сектору частной медицины, и гражданам. Количество частных медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь по полису ОМС и программе государственных гарантий, за последние четыре года выросло вдвое[7].

По данным министра здравоохранения РФ В. И. Скворцовой, 17,5% от всех организаций, оказывающих бесплатную медицинскую помощь, составляют частные организации. Согласно данным, приведенным председателем Федерального фонда ОМС Н. Н. Стадченко, если в 2010 г. в системе ОМС работало 618 частных учреждений, оказывающих амбулаторную и диагностическую помощь, то на 2014 г. зарегистрировалось 1655 таких медицинских учреждений. По мнению Н. Н. Стадченко, привлечение частных медицинских учреждений к работе в системе ОМС помогает «приблизить медицинскую помощь к местам жительства пациентов и в целом способствует повышению ее качества»[8].

Согласно Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованными лицами являются граждане РФ (за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц), постоянно или временно проживающие в России иностранные граждане, лица без гражданства, а также беженцы (ст. 10). В соответствии с этим Законом единственным страховщиком в системе ОМС является Федеральный фонд ОМС. В рамках базовой программы ОМС оказываются первичная медико-санитарная и скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной), а также в ряде случаев специализированная медицинская помощь. В числе такого рода случаев — инфекционные и паразитарные болезни; новообразования; болезни нервной системы; отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; врожденные аномалии (пороки развития) и др. Сюда же относятся такие состояния, как беременность, роды, послеродовой период и аборты; травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин (ч. 6 ст. 35). В рамках программы ОМС осуществляется также проведение мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение здоровых детей.

В рамках развития здравоохранения и в целях повышения доступности медицинской помощи в удаленных территориях РФ в государственную программу планируется постепенно включать такие меры, как использование санитарной авиации и мобильных медицинских бригад, а также широкое применение телевизионной медицины.

Поскольку Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закрепил поэтапный переход финансового обеспечения всей медицинской помощи на одноканальную систему из средств ОМС, с 2015 г. все виды специализированной, в том числе высокотехнологичной, помощи должны оказываться за счет ОМС, и, следовательно, лечение должно оплачиваться из средств ФОМС. Планируется, что это позволит повысить доступность качественной медицинской помощи, сняв избыточные ограничения и квоты с оказания самых сложных и высокотехнологичных методов лечения. Несмотря на то что на данный момент медицинские клиники, работающие по программе высоких технологий, получают финансирование из федерального бюджета, а пациенты направляются на лечение по квотам, переход на оплату высокотехнологичного лечения за счет средств ОМС начался уже с 2014 г. — на новую систему финансирования было переведено 459 видов ВМП. Остальные 1007 видов ВМП подлежат переводу в систему ОМС с 2015 г.[9] Очевидно, что эти планы будут реализованы при соблюдении важного условия, а именно в том случае, если у фондов ОМС хватит финансовых средств на оплату всех заявленных видов высокотехнологичного лечения.

Важно подчеркнуть, что начиная с 2013 г., когда медицинские учреждения страны начали переходить на одноканальное финансирование через систему ОМС, откуда поступают и те финансовые средства, которые предназначены на заработную плату медицинских работников, в ряде регионов врачи столкнулись с падением уровня оплаты своего труда. Хотя изменения в системе финансирования должны были, напротив, привести к росту заработной платы примерно вдвое (на 45%)[10], на деле имело место снижение среднего показателя, что в итоге привело к протестным пикетам в ряде российских регионов. По мнению экспертов, во многом это связано с тем, что руководители больниц и поликлиник получили полную свободу по распределению финансовых средств. В связи с этим Минздрав России рекомендовал проводить ежемесячный мониторинг размера средней заработной платы врачей и среднего медицинского персонала по каждому медучреждению, результаты которого должны оперативно анализироваться.

Ежегодно принимаемая программа государственных гарантий медицинских услуг, которые население получает в рамках ОМС, по сути дела, представляет собой подушевой норматив финансового обеспечения, а отнюдь не перечень бесплатных медицинских услуг. В качестве дополнительного источника финансирования программ государственных гарантий Минздрав России уже неоднократно предлагал повысить в ближайшие годы тариф страхового полиса ОМС для работающего населения, однако до настоящего времени окончательная позиция по этому вопросу не сформирована. Одновременно в правительстве прорабатывается возможность введения специального (расширенного) медицинского полиса для многодетных семей, однако точный перечень дополнительных медицинских услуг для таких семей также пока не нашел регламентации и уточнения.

В Федеральной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, утвержденной постановлением Правительства РФ от 22 октября 2012 г. № 1074, названы виды бесплатной медицинской помощи, перечислены группы заболеваний, при которых она оказывается, и категории граждан, которые имеют на нее право. Формируя программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи на период до 2016 г., Минздрав России предполагает не только «четко разграничить платные и бесплатные медицинские услуги, но и довести эту информацию до каждого гражданина страны»[11].

Субъекты РФ в рамках регионального бюджета вправе гарантировать дополнительный объем бесплатной медицинской помощи (например, оказание дорогостоящих видов медицинской помощи или льготное лекарственное обеспечение), перечень которой утверждается Комитетом по здравоохранению. Можно упомянуть и введение профилактических флюорографических обследований в целях раннего выявления такой социально значимой болезни, как туберкулез, а также так называемой вакцинопрофилактики. Важно отметить, что с принятием Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» граждане РФ имеют право выбирать страховую компанию, медицинскую организацию и врача, которые будут их обслуживать (ст. 21). Более того, во исполнение законодательных установлений Минздрав России соответствующим приказом утвердил порядок выбора гражданином РФ медицинской организации. В соответствии с разработанным порядком законодательно закрепляется право россиян на бесплатное медицинское обслуживание не только по месту регистрации, но и по месту фактического проживания в любом регионе, в пределах всей территории страны. При этом поликлиника, в которой гражданин наблюдался ранее, обязана направить его историю болезни в поликлинику по его выбору и по месту фактического проживания.

Как показывает практика, процедура выдачи новых медицинских полисов единого образца проходит поэтапно, по мере обращения граждан за медицинской помощью. По медицинскому полису нового образца человек вправе бесплатно получить медицинскую помощь в любом регионе не только в государственных или муниципальных организациях здравоохранения, но и частных, если они являются участниками программы ОМС. Добавим, что кардинальное реформирование здравоохранения предполагает внедрение единого подхода к персонификации застрахованного населения на основе введения системы электронных карт пациентов, единого классификатора медицинских услуг и медицинских стандартов, как и счетов на оплату медицинских услуг.

Таким образом, налицо законодательное закрепление позитивной тенденции, ибо ранее право гражданина прикрепляться к выбранной им медицинской организации не было урегулировано никакими нормативно-правовыми документами. Специалисты, однако, утверждают, что нельзя не учитывать явных недостатков этой модели в условиях современной России: сейчас под предлогом так называемой свободы выбора врача и лечебного учреждения система ОМС полностью переложила риски организации медицинской помощи на самих пациентов. Предполагается, что их медицинские знания и дееспособность позволяют им самим выбирать себе лечение. Однако, как показывает опыт, декларирование права выбора совершенно бесполезно в подавляющем большинстве российских регионов, главным образом из-за слабого развития медицинской инфраструктуры и тяжелых условий транспортной доступности. Более того, как считают некоторые авторы, право выбора на самом деле не что иное, как неспособность реально гарантировать своевременность и доступность медицинской помощи, поскольку система ОМС крайне неэффективна[12].

Иными словами, анализ показывает, что в нынешнем виде система ОМС не только не создает условий для баланса интересов своих участников[13], но и формирует их глубокий антагонизм, что, в свою очередь, является ключевой причиной ее низкой эффективности. Исходя из того, что право пациента выбирать страховую медицинскую организацию, врача и медицинскую организацию получило лишь формальное закрепление в законодательстве, некоторые авторы, отрицающие эффективность подобных мер, характеризуют их как «перекладывание на плечи пациентов оценки качества предоставляемой медицинской помощи». По их мнению, это выражается в «частичном отказе государства от предоставления всему населению гарантированного набора медицинских услуг, регулирования тарифов страховых взносов и цен на медицинские услуги»[14].

Таким образом, в соответствии с нормой закона жителям России должны предоставляться за счет средств государственного бюджета такие виды медицинской помощи, как скорая медицинская, амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах и больницах. Большую тревогу, однако, вызывает то, что недостаточно аргументированный в рамках подзаконных актов перечень болезней и состояний, при которых больные не подлежат госпитализации, вызывает недоумение (прежде всего у врачей) и неминуемо ведет к увеличению пациентов с осложненным течением заболеваний. По мнению экспертов, это во многом объясняется растущей бюрократизацией здравоохранения, когда «врачам необходимо обосновывать каждый свой шаг», причем ключевым становится не столько медицинское обоснование, сколько финансовое[15]. Основными источниками доходов бюджетов фондов ОМС являются налоги и страховые взносы, страхователем работающего населения выступает работодатель (предприятие, учреждение, организация), неработающего — местная администрация, которая осуществляет платежи из местного бюджета.

Можно констатировать, что на современном этапе российское государство планирует постепенно перераспределять потребность пациентов в медицинской помощи с больниц на поликлиники. Это в том числе связано с тем, что именно в последние годы амбулаторно-поликлиническое звено в более значительных объемах оснащается современным медицинским оборудованием, на котором пациенты могут пройти медицинские обследования, проводившиеся ранее только в условиях стационара. При этом высвобождающиеся в стационарах помещения планируется использовать для организации коммерческих отделений или стационарного ухода за пожилыми людьми.

Поскольку значительным тормозом для эффективного функционирования системы ОМС является недостаточный уровень финансирования, не может не актуализироваться практика, когда медицинские учреждения в системе ОМС получают средства из бюджета не по объему оказанных услуг (количеству пациентов, числу коек в стационарах и проч.), а исключительно по качеству лечения. Из этого следует, что гораздо более рациональны способы оплаты медицинских услуг, ориентированные на результат: в стационарах это оплата по клинико-статистическим группам заболеваний, тогда как в амбулаторных медицинских учреждениях — по законченным случаям лечения, т. е. по числу пролеченных людей. Одновременно структурные изменения должны вести к процессу «перетекания» узких специалистов из стационарного звена, где врачей более чем достаточно, в амбулаторнополиклиническое звено, где врачей явный дефицит.

Иными словами, должны создаваться конкурентные условия для медицинских учреждений, вне зависимости от формы их собственности. Именно поэтому на сегодняшний день разработаны новые методы оплаты медицинской помощи, ориентированные не на экстенсивные показатели, а на результат лечения в каждом конкретном случае: в период 2012—2013 гг. совместно с экспертным сообществом и Всемирным банком разработано более 200 клинико-статистических групп для адекватной оплаты стационарной помощи. По утверждению министра здравоохранения РФ В. И. Скворцовой, апробированные в четырех российских регионах пилотные проекты подтвердили высокую эффективность этих методов оплаты, позволив уменьшить длительность нахождения больного в стационаре на 11% без снижения качества оказания медицинской помощи, а также увеличить на 5,5% долю сложных, в том числе высокотехнологичных, методов лечения[16]. Тем самым в рамках реформы системы здравоохранения декларируется поэтапный перевод всей отрасли здравоохранения на новую страховую модель, основанную на правильном подходе к финансированию, т. е. переход от способов оплаты медицины по балловым показателям (например, по так называемым койко-дням в больницах и по посещаемости в поликлиниках).

Вместе с тем, по словам В. И. Скворцовой, «слабая работа поликлиник и больниц, на которую жалуются пациенты, далеко не всегда связана с недостаточным финансированием», так как «деньги важны, но еще важнее — человеческий фактор». Первостепенное значение в данном аспекте имеет тот факт, «насколько грамотно руководители здравоохранения в регионах и главные врачи распоряжаются имеющимися ресурсами и насколько профессионально, честно и человечно исполняют свои функции медицинские работники». «Во все времена, — подчеркивает В. И. Скворцова, — врачевание было не только ремеслом и заработком, но прежде всего искусством понимания и особой философией служения людям»[17]. С учетом вышесказанного можно предположить, что кардинальное реформирование системы ОМС с гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи призвано дать импульс всей реформе здравоохранения, а также придать всей системе экономическую эффективность[18]. Однако, говоря о развитии медицинской помощи, Президент РФ В. В. Путин отметил, что наша система ОМС «пока не дотягивает до цивилизованного, современного уровня, не стала страховой в полном смысле слова». По его словам, страховые медицинские организации в основном исполняют лишь функции посредников при передаче финансовых средств; они не мотивированы на повышение качества медицинской помощи и практически не несут за нее никакой ответственности[19]. В связи с этим одно из направлений решения назревших проблем видится в нормативном закреплении правил предоставления государственными медицинскими учреждениями платных медицинских услуг, с тем чтобы ими не замещалась бесплатная медицинская помощь.

Очевидно, что в противном случае продвижение по пути модернизации здравоохранения на принципах ОМС видится весьма проблематичным. В контексте такой постановки проблемы не следует забывать о том, что декларируемые цели проходящей в настоящее время модернизации отечественного здравоохранения — существенное усиление роли рыночных механизмов при одновременном сокращении государственных расходов, прозрачность финансирования больниц и поликлиник — в любом случае не должны сопровождаться переоценкой саморегулирующей роли рынка. В современных российских условиях подобная переоценка едва ли приведет к позитивному изменению ситуации в системе здравоохранения и к улучшению доступности и качества медицинского обслуживания. В части управления государственным здравоохранением введение таких рыночных механизмов, как право выбора пациентом страховой медицинской организации, врача и медицинской организации, как и свободное установление цен на медицинские услуги, следует производить сугубо под контролем государства. Следовательно, в политике развития здравоохранения Российской Федерации на долгосрочную перспективу необходимо предусмотреть меры по сохранению и развитию общественной, основанной на солидарном принципе системы финансирования[20] государственных гарантий по оказанию медицинской помощи для всего населения Российской Федерации.

Некоторые эксперты считают целесообразным решать проблему недостаточного финансирования отрасли здравоохранения посредством проведения специальных мероприятий, таких как развитие смешанных форм обязательного и добровольного медицинского страхования (ДМС). Например, при сохранении обязательного страхования преимущественно для социально незащищенных (как правило, неработающих и малообеспеченных) категорий шире привлекать работающее население к ДМС. В качестве необходимых мер предлагаются преференции в виде расширения налоговых льгот по ДМС; введение системы официальных доплат или соплатежей населения; усиление конкуренции между частными страховыми организациями, которые могли бы частично устанавливать собственный пакет гарантий для застрахованных лиц.

Следует отметить, что во многих западных странах максимальный охват населения различными формами медицинского страхования выступает в качестве приоритетной государственной задачи. Отнюдь не случайно в США суть нововведений в рамках имеющей место реформы здравоохранения заключается в том, чтобы увеличить охват населения медицинским страхованием и прежде всего обеспечить им более 30 млн американцев, не имеющих страховки и, как следствие, не получающих своевременную медицинскую помощь. Надо признать, однако, что положения нового закона о здравоохранении, обязывающие американцев приобретать страховку, встретили мощное сопротивление в обществе[21].

Судя по тому, что в России рынок ДМС (приобщение населения к программам добровольного медицинского страхования) растет довольно медленно[22], можно заключить, что российское население в сфере охраны здоровья предпочитает государственную поддержку. Иными словами, имущественный интерес страхующихся лиц, связанный с затратами на оказание им медицинской и иной помощи (при условии возникновения страхового случая), в современных российских условиях оказывается недостаточно четко выраженным. Кроме того, существуют объективные причины, которые, как представляется, вынуждают пациентов отказываться от ДМС. Например, по сравнению со стоимостью полиса ДМС, которая, как правило, начинается от 15—18 тыс. руб., а реальная средняя цена доходит до 25 тыс. руб. (без услуг стоматолога), прибегающие к платной медицине напрямую пациенты в среднем тратят не более 9 тыс. руб.[23] Именно с этим во многом связан фиксируемый социологами феномен отказа от медицинской страховки: на нынешнем этапе ббльшая часть респондентов предпочитают оплачивать медицинские услуги наличными деньгами.

Что касается разграничения платных и бесплатных медицинских услуг, следует особо подчеркнуть, что все государственные (и муниципальные) медицинские учреждения обязаны представлять пациентам полную информацию о возможности бесплатного лечения по программе государственных гарантий. Она должна быть в обязательном порядке представлена в понятной и доступной форме на информационных стойках в удобных для людей местах (включая электронную версию). По закону в каждом медучреждении должны быть вывешены выдержки из соответствующих документов, однако руководству учреждений, как показывает опыт, невыгодно представлять такого рода информацию, ибо в первую очередь преследуется цель зарабатывать на платных услугах. Очевидно, что результаты проверок в российских регионах, которые показали, что до 10% заработанных таким образом средств идут на повышение личных доходов главных врачей, не могут не актуализировать рассматриваемую проблему[24].

Следует подробно остановиться на весьма значительной роли базового Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В тексте Закона специально оговаривается (ст. 99), что со дня его вступления в силу многие нормативные акты (включая Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1) признаются утратившими силу. Следует констатировать, что давно назрела необходимость в принятии нового фундаментального законодательного акта, который наряду с положениями, содержащимися в ранее принятых нормативных правовых актах и сохраняющими актуальность в настоящее время, включал бы новеллы правового регулирования, позволяющие в совокупности с прежними нормами создать современную и эффективную систему российского здравоохранения. В первую очередь Закон направлен на конкретизацию конституционного права гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь, как и на закрепление гарантий и механизмов их реализации в современных условиях, в рамках сложившейся структуры системы здравоохранения. Тем самым этот нормативный документ призван выступить в качестве основного нормативного акта для всей сферы здравоохранения, установить правовые основы ее регулирования.

Закон декларирует, что «каждый имеет право на охрану здоровья» (ч. 1 ст. 18). Кроме того, каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских и иных услуг, в том числе в соответствии с договором ДМС (ч. 2 ст. 19). Пациент имеет право на профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям (ч. 5 ст. 19); возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи (ч. 5 ст. 19).

В отличие от Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, только декларировавших основные принципы охраны здоровья граждан, Законом предусматривается, помимо расширения перечня этих принципов, раскрытие их содержания (ст. 5—12). Причем на первое место среди принципов охраны здоровья граждан поставлен принцип соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечения связанных с этими правами государственных гарантий. Декларируется, что государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от их пола, возраста, языка, социального происхождения, должностного положения, места жительства и других обстоятельств (ч. 2 ст. 5), а также защиту от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них каких-либо заболеваний (ч. 3 ст. 5). Одновременно декларируются приоритеты интересов пациента при оказании медицинской помощи (ст. 6), охраны здоровья детей (ст. 7).

Учитывая, что система профилактики заболеваний в Российской Федерации требует кардинального улучшения, в Законе нашел отражение принцип приоритета профилактических мероприятий в сфере охраны здоровья граждан и при оказании медицинской помощи (ст. 12), в том числе посредством разработки и реализации программ формирования здорового образа жизни, программ снижения потребления алкоголя и табака, предупреждения и борьбы с немедицинским потреблением наркотических средств и психотропных веществ. Сюда же относится осуществление мероприятий по предупреждению и раннему выявлению заболеваний, включая предупреждение социально значимых заболеваний, и борьбе с ними (ч. 3 ст. 12). Тем самым предполагается постепенный переход от системы здравоохранения, направленной преимущественно на лечение заболеваний, к системе охраны здоровья граждан, основанной на приоритете здорового образа жизни, повышении функциональных возможностей организма и проч.

Согласно Закону доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются в числе прочих условий наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации (ч. 2 ст. 10); предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ч. 5 ст. 10). Вместе с тем Закон гарантирует (ч. 1 ст. 84) право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по желанию пациента, равно как и платных немедицинских (бытовых, сервисных, транспортных и иных) услуг, предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи.

Законодательно запрещены отказ в оказании экстренной медицинской помощи, как и взимание платы за ее оказание (ч. 1 ст. 11). Медицинская помощь в экстренной форме должна оказываться медицинской организацией и медицинским работником безотлагательно и бесплатно (ч. 2 ст. 11). Важно отметить, что Закон впервые вводит ряд понятий, связанных с новыми видами оказания медицинской помощи. В части детского здравоохранения и родовспоможения (ст. 55) это детальная регламентация правовых аспектов применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Согласно Закону мужчина и женщина имеют право на применение ВРТ при наличии обоюдного информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство[25]. Одинокая женщина также имеет право на применение ВРТ при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» касается проблем, связанных с медицинской стерилизацией (ст. 57); регламентирует понятие редких так называемых орфанных заболеваний (ст. 44), что очень важно для педиатрии. Суть в том, что большая часть редких заболеваний — это тяжелые хронические болезни, связанные с нарушением двигательных функций, психической деятельности, несущие во многих случаях угрозу жизни больного ребенка. С 2006 г. Российская Федерация тестирует новорожденных на 6 редких болезней (в США на тот момент делали диагностику на 22 болезни)[26]. Определение орфан- ного заболевания варьируется в законодательствах разных стран; в России — это заболевание с распространенностью 1 человек на 10 тыс. населения. Расширение программы так называемого неонатального скрининга (т. е. массового обследования новорожденных), как представляется, позволит улучшить ситуацию по редким заболеваниям в стране.

Закон конкретизирует порядок оказания паллиативной помощи (ст. 36). Согласно законодательной норме это «комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан» (ч. 1 ст. 36). Паллиативная медицинская помощь может оказываться в амбулаторных и стационарных условиях медицинскими работниками, которые прошли специальное профессиональное обучение.

Однако, как показывает опыт, наша страна находится всего лишь на начальном этапе создания действенной полноценной службы паллиативной помощи, и это при том, что ни в одной из развитых стран мира проблема обезболивания безнадежных пациентов и тяжелых хронических больных не стоит столь остро, как в России[27]. Как показывает практика, уровень обеспечения больных обезболивающими препаратами отнюдь не достаточен, но и отказ врачей от назначения сильных препаратов, по мнению экспертов, вполне объясним. Во- первых, лечение хронического болевого синдрома в медицинских вузах изучается поверхностно, у докторов зачастую не хватает знаний и опыта для подбора схемы обезболивания. Во-вторых, процедура отчетности по использованию таких препаратов настолько сложна, а наказание за бюрократические нарушения может быть настолько суровым, что врачи просто не рискуют выписывать рецепты на сильные обезболивающие средства. Более того, совершенно абсурдно положение, когда проведение медикаментозной подготовки пациентов к хирургическим операциям представляет определенные сложности, ввиду того что все препараты (включая транквилизаторы) излишне строгого учета и нормированы.

Очевидно, что в самые короткие сроки следует предпринять ряд неотложных мер: 1) упростить правила хранения и отпуска обезболивающих препаратов в аптеках и стационарах; 2) увеличить сроки действия рецептов; 3) смягчить правила учета пустых ампул; 4) продумать, каким образом увеличить и облегчить применение обезболивающих пластырей. Наконец, необходимо приложить усилия к образованию медицинских работников применительно к лечению боли и к грамотности в вопросах назначения и выписки наркотических препаратов. Более жесткая нормативная база, которая продолжает действовать в регионах, должна быть доведена до уровня более лояльных федеральных правовых актов, регулирующих порядок оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях. Разумеется, все такого рода проблемы необходимо решать совместными усилиями Минздрава России и Федеральной службы РФ по контролю за оборотом наркотиков (ФСКН России).

Совершенно очевидно, что важным шагом в этом направлении является принятое Правительством РФ постановление от 29 марта 2014 г. № 249 «О внесении изменений в Правила хранения наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров», направленное на существенное упрощение порядка хранения наркотических обезболивающих препаратов, применяемых при лечении тяжелобольных людей, в том числе при оказании паллиативной помощи. Новые правила облегчают применение указанных препаратов в медицинских целях при сохранении необходимых мер контроля над их оборотом. Основная цель этого документа — исключить вероятность возникновения дефицита наркотических анальгетиков в различных типах медицинских организаций (в том числе в сельской местности). Согласно названным Правилам больницы должны обеспечить 10-дневный запас наркотических и психотропных препаратов; удаленные аптеки должны иметь запас таких лекарственных средств из расчета на три месяца.

В Минздраве России подчеркивают, что указанное постановление — только часть комплекса готовящихся законодательных мер по улучшению ситуации. Так, запланировано внесение поправок в Федеральный закон от 8 января 1998 г. № З-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» по нормативному закреплению ряда мер, таких как упрощение порядка выписки наркотических, обезболивающих лекарств; увеличение предельного количества лекарств, которое можно получить на один рецепт; увеличение срока действия самих рецептов. Изменения, в частности, предусматривают приведение наименования лицензии на деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ в соответствие с Федеральным законом от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».

Служба паллиативной помощи для детей также переживает лишь начальную стадию формирования, как следствие, ее необходимо развивать в разных направлениях, в том числе создать выездную форму. Как показывает практика, выездная форма службы паллиативной помощи детям функционирует только на единичных российских территориях, например в крупных городах, таких как Москва, Санкт-Петербург, Волгоград, Казань. И это при том, что, по данным благотворительного фонда развития паллиативной помощи детям, в 2012 г. в ней нуждались около 42 тыс. детей[28]. Более того, существует острая необходимость создания специальных учреждений детской паллиативной помощи, которые должны функционировать отдельно от системы оказания помощи взрослым людям, поскольку им присущи специфические задачи и функции. Иными словами, для создания оптимальных условий для детей, страдающих неизлечимыми, ограничивающими продолжительность жизни заболеваниями, а также для помощи членам их семей необходимо развивать сеть медико-социальных учреждений, специализирующихся на оказании паллиативной помощи именно детям. Такого рода учреждения должны открываться государством не только в многопрофильных больницах, но и в хосписах. Наряду с обучением медицинских работников, как представляется, необходимо создание ориентированной системы подготовки сотрудников других специальностей — психологов, педагогов и социальных работников.

Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст. 45) устанавливает безоговорочный запрет эвтаназии. Это значит, что медицинским работникам запрещается ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента.

В рамках этого Закона впервые дается характеристика уже используемым в настоящее время, но не раскрытым на законодательном уровне понятиям «порядок оказания медицинской помощи» и «стандарт медицинской помощи» (ст. 37 «Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи»). Суть законодательной новеллы в том, что медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний). Порядок оказания медицинской помощи содержит: 1) этапы оказания медицинской помощи; 2) правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача); 3) стандарт оснащения медицинской организации; 4) рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений.

Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг, изделий и препаратов. Конкретно это касается зарегистрированных на территории РФ лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по их применению; медицинских изделий, имплантируемых в организм человека; компонентов крови; видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания. Важно подчеркнуть, что назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются только в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

К вышесказанному следует добавить, что в целях защиты прав социально уязвимых категорий населения, и в частности, инвалидов, необходимо ратифицировать Конвенцию ООН о правах инвалидов от 13 декабря 2006 г., которую Российская Федерация подписала 24 сентября 2008 г.[29]

Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст. 60) декларирует, что в целях определения потребностей конкретного лица с ограниченными возможностями в мерах социальной защиты «проводится медико-социальная экспертиза на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма». В целях реализации указанного акта целесообразно, как представляется, разработать и принять развернутый закон федерального уровня «О медико-социальной экспертизе в Российской Федерации» в дополнение к действующему Федеральному закону от 24 ноября 1995 г. № 181 «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации».

Последний закон определяет государственную политику в области социальной защиты инвалидов в России, целью которой провозглашается обеспечение инвалидам равных с другими гражданами возможностей в реализации гражданских, экономических, политических и других прав и свобод, предусмотренных Конституцией РФ.

Следует особо подчеркнуть, что в настоящее время Правительством РФ одобрен разработанный Министерством труда РФ законопроект, направленный на реальное создание для инвалидов равных с другими гражданами возможностей в реализации общегражданских прав, включая право на доступ к правосудию. Для этого предлагается внести изменения в 25 законодательных актов, регулирующих правоотношения в сферах социальной защиты, культуры, транспорта, здравоохранения, информации и связи, жилищной политики, доступа к правосудию, избирательного права. В частности, предусмотрено совершенствование экспертизы установления групп инвалидности и механизмов реабилитации для инвалидов. Кроме того, для оценки эффективности реабилитации вводится норма о ведении федерального реестра инвалидов.

В законодательство будут впервые включены конкретные нормы, касающиеся доступности жизненно важных для инвалидов объектов и услуг, применительно к каждой отрасли экономики. Определяющее значение имеет характер нарушенных функций организма конкретного человека — зрения, слуха, опорно-двигательного аппарата. Таким образом, с учетом международного опыта предусматривается формирование системы оказания инвалидам помощи в преодолении барьеров при получении различных услуг со стороны помощников и посредников (из числа персонала государственных учреждений и работников коммунальных служб). Предполагается, что принятие законопроекта позволит создать инвалидам равные с другими гражданами возможности получения беспрепятственного доступа к объектам инфраструктуры и информации. Иными словами, такой закон будет способствовать утверждению правовой модели, в рамках которой по отношению к людям с ограниченными возможностями конкретизируются разнообразные меры защиты и тем самым пресекается дискриминация по признаку инвалидности, что, в свою очередь, соответствует требованиям Конвенции о правах инвалидов.

По оценке министра труда РФ М. А. Топилина, реализация норм закона позволит улучшить условия интеграции в общество не только 13 млн инвалидов, но и широкому кругу (до 40 млн) других маломобильных граждан. Вместе с членами их семей действие закона обеспечит более комфортные условия жизнедеятельности для 70—80 млн человек[30].

К этому следует добавить, что в целях оказания помощи людям с ограниченными возможностями в настоящее время разработана специальная программа «Доступная среда», «пилотным» регионом в реализации которой является Татарстан[31]. В соответствии с планами Правительства РФ государственная программа «Доступная среда», в рамках которой идет работа по адаптации российских городов под нужды людей с ограниченными возможностями, будет действовать еще в ближайшие два года[32].

Современное развитие медицины и новых технологий диктуют необходимость принятия специального законодательства о клонировании человека и генетике. Федеральным законом от 29 марта 2010 г. № ЗО-ФЗ внесена поправка в ст. 1 Федерального закона от 20 мая 2002 г. № 54-ФЗ «О временном запрете на клонирование человека». Временный запрет на клонирование человека, а также на ввоз и вывоз клонированных эмбрионов человека продлевается «впредь до дня вступления в силу федерального закона, устанавливающего порядок использования технологий клонирования организмов в целях клонирования человека». Иными словами, законодательно введен временный запрет на клонирование человека, исходя из принципов необходимости зашиты и уважения прав и свобод человека, признания ценности человеческой личности, а также учитывая недостаточно изученные биологические и социальные последствия клонирования человека. Вместе с тем с учетом перспективы использования имеющихся и разрабатываемых технологий клонирования организмов предусматривается возможность продления или отмены запрета на клонирование человека по мере накопления научных знаний в данной области, определения моральных, социальных и этических норм при использовании технологий клонирования человека.

Не менее актуальной проблемой является необходимость внесения соответствующих изменений и дополнений в законодательство, устанавливающее механизмы правового регулирования вопросов медицинского освидетельствования безвизовых иностранных граждан, как и распространения на них российских стандартов медицинской помощи. Тот факт, что Россия в настоящее время является страной, принимающей наибольшее количество мигрантов[33], обогнавшей по этим показателям даже такие традиционные «страны иммиграции», как Канада и США, диктует необходимость первостепенного решения указанной проблемы.

Ситуацию по решению задачи, касающейся четкого определения правового статуса мигрантов и их адекватного медико-социального обеспечения, усугубляет отсутствие во многих российских регионах единых информационных центров по учету мигрантов, а также иностранных граждан, прошедших медицинское освидетельствование. Более того, как показывает опыт, в связи с довольно частыми случаями выявления поддельных медицинских справок, предъявляемых иностранными гражданами при оформлении разрешения на работу, на территории РФ возникает серьезный риск распространения социально опасных заболеваний[34]. Следует подчеркнуть, что ввиду важности проблемы в обозримой перспективе Российскому государству предстоит привести политику, связанную со здравоохранением приезжающих в страну иностранцев, в соответствие с действующим европейским принципом «забота о здоровье мигрантов — это ответственность принимающей стороны».

В настоящее время закон, обязывающий трудовых мигрантов (или их работодателей) заключать соглашения о ДМС, находится в стадии принятия. При заключении трудового договора предусматривается обязательство иностранных работников предъявлять действующий на территории страны полис ДМС. В противном случае медицинская помощь при отсутствии соответствующего полиса должна предоставляться на основании договора на оказание платных медицинских услуг, заключенного работодателем с медицинской организацией. Предполагается, что объем медицинской помощи, предусмотренный договором о ДМС, должен соответствовать базовой программе ОМС, т. е. обеспечивать предоставление помощи в объеме, установленном программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи гражданам РФ. По оценке Министерства труда РФ, в случае принятия предлагаемых изменений медицинской помощью будут обеспечены около 3 млн иностранных граждан[35], заключивших трудовые договоры. Сейчас мигрантам бесплатно оказывается только экстренная медицинская помощь.

Наконец, трудно переоценить законодательное регулирование права на репродуктивный выбор, планирование семьи и охрану репродуктивного здоровья. При этом подразумевается право мужчин и женщин быть информированными о безопасных, эффективных, доступных и приемлемых методах планирования семьи по свободному усмотрению и иметь к ним доступ. Правильное понимание системности реформирования здравоохранения предполагает, что модернизация всей отрасли должна заключаться в том числе и в принятии нового законодательства. Причем в основе законотворчества должен лежать императив профессиональной и сбалансированной защиты прав и интересов общества, пациента и медицинского сообщества. Давно назрела необходимость принятия в окончательной редакции федерального закона «Об охране репродуктивного здоровья населения Российской Федерации», который должен соответствовать международным стандартам и отвечать современным требованиям охраны репродуктивного здоровья. Скорейшее принятие этого закона, помимо учета всех аспектов охраны репродуктивного здоровья населения, на практике позволит решать и проблемы этического, юридического, медицинского характера, возникающие в связи с появлением вспомогательных репродуктивных технологий.

Следует подробно остановиться на Федеральном законе от 28 декабря 2013 г. № 426-ФЗ «О специальной оценке условий труда», конкретизирующем необходимые меры по охране трудового процесса. Специальная оценка условий труда предусматривает выявление вредных факторов производственной среды и ранжирование условий труда по классам (оптимальные, допустимые, вредные, опасные). Законом устанавливаются правовые и организационные основы (и порядок) проведения специальной оценки условий труда, как и правовое положение, права, обязанности и ответственность ее участников. По результатам оценки должны быть разработаны мероприятия по улучшению условий труда, обеспечению работников средствами защиты, компенсациями, а также определены тарифы страховых взносов в Пенсионный фонд РФ.

Суть состоит в том, что в случае выявления на конкретном предприятии вредных и опасных факторов для здоровья работников на работодателя наряду с обязанностью модернизировать производство накладывается также выплата соответствующих компенсаций вплоть до досрочных пенсий. За работников, занятых на вредных и опасных предприятиях, работодатели обязаны делать дополнительные отчисления в Пенсионный фонд РФ, что в настоящее время составляет 4,6% фонда заработных плат (6,9% с 2015 г.). Напротив, если условия труда на конкретном предприятии будут улучшаться, предпринимателю не придется платить дополнительные взносы. Очевидно, что тем самым Закон стимулирует работодателей к улучшению условий труда.

Следует констатировать, что еще в 1990-е гг. в сфере здравоохранения был принят ряд направленных на защиту права российских граждан на охрану здоровья федеральных законодательных актов, предполагающих дальнейшую их разработку в форме подзаконных актов. В числе важных законов федерального уровня следует указать законы РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», от 9 июня 1993 г. № 5142-1 «О донорстве крови и ее компонентов»[36].

Необходимо упомянуть и Закон РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека». Согласно этому Закону (ст. 4) забор и заготовка органов и (или) тканей человека, а также их трансплантация осуществляются только в «государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения». Вместе с тем, как представляется, применительно к процессу трансплантации органов потенциальным реципиентам существует определенная юридическая коллизия. С одной стороны, упомянутый Закон регламентирует (ст. 8) презумпцию согласия на забор органов и (или) тканей, ибо органы могут изыматься в том случае, если потенциальный донор не заявил о своем несогласии. С другой стороны, Федеральным законом от 12 января 1996 г. № 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле» провозглашается презумпция несогласия, так как изъятие органов и (или) тканей допускается только с согласия или несогласия донора. Таким образом, открытым остается важный вопрос, по какому именно принципу должна работать российская трансплантология.

Следует указать и такие законодательные акты, как федеральные законы от 30 марта 1995 г. № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».

Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» устанавливает правовые основы государственной политики в области иммунопрофилактики инфекционных болезней, осуществляемой в целях охраны здоровья и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия российского населения. С учетом того, что государственная политика в этой сфере направлена на предупреждение, ограничение распространения и ликвидацию инфекционных заболеваний, в области иммунопрофилактики государство гарантирует доступность и бесплатное проведение профилактических прививок, включенных в так называемый национальный календарь профилактических прививок, а также социальную поддержку граждан при возникновении поствакцинальных осложнений (ст. 4). Согласно данному Закону сроки и порядок проведения профилактических прививок по эпидемическим показаниям устанавливает федеральный орган исполнительной власти в области здравоохранения (ч. 3 ст. 10).

К этому следует добавить, что внесенной в 2013 г. поправкой в ст. 9 Закона национальный календарь дополнен прививкой против пневмококковой инфекции. Очевидно, что эта мера, совершенствующая систему иммунопрофилактики инфекционных заболеваний, направлена главным образом на снижение младенческой смертности и инвалиди- зации именно за счет массовой иммунизации детей первого года жизни против пневмококковой инфекции.

Исходя из особой социальной значимости права на охрану здоровья и медицинскую помощь, можно утверждать, что предоставление равного доступа к действующей в стране системе медико-социальной защиты для всех групп населения должно быть важным принципом государственной политики. По мнению многих авторов, «бесплатные минимальные социальные стандарты в области образования, здравоохранения и культуры для всех граждан РФ независимо от уровня семейных доходов», т. е. отказ от «аморальной сегрегации по признаку толщины кошелька», должны быть обеспечены[37].

В Конвенции Совета Европы по биоэтике 1996 г. это требование формулируется следующим образом: в рамках своей юрисдикции, а также исходя из спроса на медицинскую помощь и имеющихся в наличии ресурсов, стороны обязуются предпринять необходимые меры в целях обеспечения равной доступности медицинской помощи для всех членов общества (ст. 3 гл. I).

Таким образом, как видно из проведенного анализа, развитие законодательства о здравоохранении в России идет по пути создания пакета отдельных, специализированных законодательных и подзаконных актов. В связи с этим возникает еще один аспект проблемы: целесообразно ли в современных условиях автономное существование медицинского права, взятого в целом как часть российской правовой системы?[38]

В последние годы в отечественной юридической науке активно ведется дискуссия об императиве формирования в системе права этого нового структурного элемента. Важно отметить, что данная проблема в настоящее время не имеет серьезного теоретического и прикладного значения по ряду причин. Во-первых, существующий массив законодательства по конкретным аспектам регулирования системы здравоохранения вполне укладывается в рамки устоявшихся отраслей российского права. Во-вторых, как указывают специалисты, в теории пока еще недостаточно исследуются юридическая методика и техника преобразований достижений медицинской науки в практику, медицинской информации в юридическую форму, в частности в юридическое описание медицинских процедур и услуг, соглашений между врачом и пациентом, форм и способов контроля медицинской деятельности.

Поскольку действующее законодательство носит достаточно многоуровневый характер, до последнего времени остается много пробелов и противоречий, несмотря на систематическое внесение многочисленных поправок. Все законодательные нормы на базе системного подхода могут быть объединены в рамках Кодекса законов об охране здоровья граждан, формирующегося в течение последних десяти лет. При этом предполагается, что Кодекс должен охватывать семь блоков (или направлений) правового регулирования. Это надзорные законы, регулирующие безопасные условия жизни человека (1); законы, обеспечивающие профилактику заболеваний и здоровый образ жизни (2); законы, защищающие права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь (3). Сюда же должны быть включены законы, определяющие права и ответственность медицинских работников (4); регламентирующие организацию и деятельность национальной системы здравоохранения (5); регулирующие финансирование здравоохранения (6); по отдельным заболеваниям и разделам медицины (7).

Общий вывод из изложенного выше сводится к тому, что законодательство в сфере охраны здоровья требует дальнейшего развития и совершенствования не только с помощью внесения в него поправок, но и посредством конкретизации в рамках судебной практики. Во- первых, в целях улучшения качества медицинского обслуживания должна быть создана система жесткого контроля над соблюдением закрепленных в законодательстве стандартов и протоколов оказания медицинской помощи. Во-вторых, большинство законов требует издания подзаконных актов, регламентирующих и конкретизирующих новые виды оказания медицинской помощи. Одним из основополагающих принципов законодательной деятельности должно стать ресурсное обеспечение законов и других программных документов, касающихся права гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь. Ключевой проблемой остается материальное наполнение провозглашаемых Конституцией и другими законами положений, а целью социальной политики должно быть формирование здоровой нации как основы конкурентоспособности страны.

  • [1] См.: сайт Министерства экономического развития РФ. URL: http://www.economy.gov.ru.
  • [2] Башкатова А., Алексеева Е. Пациентов теперь оставляют дома при смерти // Независимая газета. 2013. 27 авг.
  • [3] В опросе участвовали более 2 тыс. медицинских работников и студентов.
  • [4] См.: Невинная И. Врачи улетели // Российская газета. Федеральный выпуск. 2013.12 сент.
  • [5] Демоскоп-Weekly. 2013. № 569—570.
  • [6] См.: Горбачева Л. Указ. соч.
  • [7] См.: Демоскоп-Weekly. 2013. № 573, 574.
  • [8] Там же.
  • [9] См.: Невинная И. Иди и лечись// Российская газета. 2014. 15 апр.
  • [10] См.: Смольякова Т. С зарплатами врачей разберутся // Российская газета. 2013.19 марта.
  • [11] Демоскоп-Weekly. 2013. № 561, 562.
  • [12] См., например: Кравченко Н. А., Рагозин А. В., Розанов В. Б., Иванов А. В. Системаобязательного медицинского страхования РФ — баланс интересов субъектов и участников // Социальные аспекты здоровья населения. 2013. № 3 (31).
  • [13] Имеются в виду государство, страхователь (тот, кто приходит в страховую компанию и страхует какой-либо свой риск), медицинская организация, страховщик и застрахованное лицо.
  • [14] См., например: Улумбекова Г. Э. Реформа здравоохранения США: уроки для России.
  • [15] См.: Башкатова А., Алексеева Е. Указ, соч.; Хитрое В. Нам закупили машины, вкоторых запрещено перевозить людей // Новая газета. 2013. 30 авг.
  • [16] См.: Невинная И. Как самочувствие, доктор? // Российская газета. 2014. 3 марта.
  • [17] Интервью В. Скворцовой // Российская газета. 2014. 3 марта.
  • [18] Подробнее о реформе системы медицинского страхования см.: Паперная Г. Фонды в фондах// Время новостей. 2010. 21 апр.
  • [19] См.: Демоскоп-Weekly. 2013. № 561,562.
  • [20] Имеется в виду и бюджетное, и страховое финансирование.
  • [21] См.: Улумбекова Г. Э. Реформа здравоохранения США: уроки для России.
  • [22] Например, по данным Росстата, в период 2000—2008 гг. объем выплат в рамкахДМС увеличился всего в восемь раз. См.: Глушенкова М. Клиническая недостаточность // Коммерсантъ-Деньги. 2011. 11 апр.
  • [23] См.: Зубченко Е. Предвиденные траты // Новые известия. 2012. 2 июля.
  • [24] См.: Батенева Т. Лечиться даром // Российская газета. Федеральный выпуск.№ 6029 (53).
  • [25] Однако, как следует из подзаконных актов, к применению ВРТ существуют противопоказания: например, среди инфекционных заболеваний выделены туберкулез, вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция. В список противопоказаний также входят злокачественные новообразования и онкологические болезни крови.
  • [26] В 2014 г. диагностику в России по-прежнему осуществляют на 6 заболеваний, тогда как в США — почти на 50.
  • [27] По данным Международного комитета по контролю над наркотиками (2010), Российская Федерация по доступности наркотического обезболивания занимает 38-е местоиз 42 в Европе и 82-е место в мире. См.: Краснопольская И., Невинная И. Боль. Легальнокупить средства избавления от боли становится все сложнее // Российская газета. 2014.12 февр.
  • [28] См.: Демоскоп-Weekly. 2013. № 547, 548.
  • [29] В 2000-х гг. ежегодно около 3,5 млн российских граждан признавались медико-социальной экспертизой инвалидами, в том числе более 1 млн впервые. См.: Демоскоп-Weekly. 2009. № 371,372. По другим данным, в последнее время показатель впервые выявленной инвалидности снизился более чем на 40%. См.: Невинная И. Как самочувствие, доктор? // Российская газета. 2014. 3 марта.
  • [30] См.: Демоскоп-Weekly. 2014. № 591, 592.
  • [31] На реализацию программы в 2014—2015 гг. выделено 9 млрд руб.
  • [32] См.: Кузьмин В. Годы адаптации // Российская газета 2014. 11 марта.
  • [33] Уже к 2016 г. население России предполагается увеличить за счет миграционногоприроста, т. е. переезда на постоянное место жительства, не менее чем на 200 тыс. человек в год, а к 2025 г. — более чем на 300 тыс. человек. См.: Щемов К. Рецепт для гастарбайтера // Медицинская газета. 2013. 16 янв.
  • [34] Именно поэтому разработка минимально необходимого перечня услуг по медицинскому страхованию мигрантов предусматривается Концепцией государственноймиграционной политики Российской Федерации до 2025 года, утвержденной Президентом РФ.
  • [35] См.: Зубков И. Мигрантов обяжут приобретать полис ДМС // Российская газета.2014. 3 февр.
  • [36] Новый Федеральный закон от 20 июля 2012 г. № 125-ФЗ «О донорстве крови и еекомпонентов», вступивший в силу 20 января 2013 г., наделяет граждан правом выборамежду безвозмездной сдачей крови или сдачей крови за плату.
  • [37] См., например: Гонтмахер Е., Малева Т. Социальные проблемы России и альтернативные пути их решения // Вопросы экономики. 2008. № 2. С. 61—72.
  • [38] См.: Литовка А. Б., Литовка П. И. Медицинское право — комплексная отрасльнационального права России: становление, перспективы развития // Правоведение.2000. № 1. С. 80—83; Иванников И. А., Рубанова Н. А. Медицинское право: учеб, пособие.М., 2008; Рерихт А. А. Юридизация медицинского права: развитие публично-правовыхначал: автореф. дис.... канд. юрид. наук. М., 2009.
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >