ПАТОГЕНЕЗ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
По определению академика П.К. Анохина, АД у человека определяется комплексом различных факторов, составляющих функциональную систему. Эта система поддерживает постоянство кровяного давления по принципу саморегуляции.
Более чем в 90% случаев АГ с помощью существующих инструментальных и биохимических методов не удается обнаружить специфическую причину заболевания. Тем не менее не вызывает сомнения, что при ГБ повышение АД связано со сложным взаимодействием генетических и психосоциальных факторов, а также дезадаптацией физиологических механизмов.
Нарушения механизмов ауторегуляции центральной гемодинамики.
В норме существуют механизмы ауторегуляции, поддерживающие равновесие между сердечным выбросом и ОПСС. Так, при увеличении сосудистого выброса во время физической нагрузки ОПСС снижается и, напротив, при повышении ОПСС происходит рефлекторное снижение сердечного выброса (рис. 3).
При ГБ механизмы ауторегуляции нарушены и возникает несоответствие между сердечным выбросом и ОПСС. Предполагаемые механизмы, лежащие в основе этого процесса, изложены Т. Kaplan (1998). На ранних стадиях ГБ обнаруживается повышение сердечного выброса, тогда как ОПСС может быть нормальным или лишь несколько повышенным. По мере прогрессирования заболевания, стабилизации системного АД на высоких уровнях ОПСС неуклонно повышается.
Рис. 3. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений
Системное АД начинает повышаться при истощении антигипертен- зивных гомеостатических механизмов либо при чрезмерном усилении вазоконстрикторных и антинатрийуретических нейрогуморальных систем (AT II, норадреналин, эндотелии-1, инсулин и др.). Среди антигипертен- зивных гомеостатических механизмов важное значение имеют:
- - почечная экскреция ионов натрия;
- - барорецепторы аорты и крупных артерий;
- - активность калликреин-кининовой системы;
- - высвобождение ионов допамина, натриуретических пептидов А, В, С;
- - простагландины Е2 и 12;
- - оксид азота;
- - адреномедулин;
- - таурин.
Нарушения активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Ренин-сериновая протеаза - фермент, синтезируемый в юкстагло- мерулярном (околоклубочковом) аппарате почек; он образуется и в клетках других органов, в частности коры надпочечников. На секрецию ренина влияют снижение АД, дефицит натрия в организме, калликреин, эн- дорфины, Р-адренергическая стимуляция, вазодилагаторы.
Ренин расщепляет молекулу белка ангиотензиногена, превращая его в ангиотензиноген I. Этот декапептид биологически не активен, но после воздействия АПФ становится активным октапептидом, который получил название AT II. АПФ выделяется клетками легких и кровеносных сосудов. Подавление его активности достигается с помощью препарата, ингибирующего АПФ, что используется для диагностики и лечения АГ. Ан- гиотензиноген-ферментная система АПФ полиморфна, т.е. различна генетически.
AT II оказывает воздействие на АД: он непосредственно вызывает сжатие сосудов - вазоконстрикцию и, кроме того, стимулирует секрецию альдостерона корой надпочечников. Под влиянием этого повышается реабсорбция натрия в клетках почечных канальцев с последующим увеличением объема циркулирующей плазмы и повышением АД. Мощным средством, ингибирующим секрецию альдостерона, служит предсердный натрийуретический фактор (рис. 4).
Рис. 4. Формирование артериальной гипертензии
Повышенная активность РААС в кровяном русле и тканях играет важную роль в патогенезе ГБ. В эпидемиологических исследованиях показано, что уровень ренина плазмы является независимым прогностическим фактором течения АГ, и его высокий уровень сравнительно с низким в 6 раз увеличивает риск осложнений ГБ (рис. 5, 6).
Рис. 5. Эффекты ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
Рис. 6. Наиболее часто поражаемые органы при артериальной гипертензии
