Верификация клинического диагноза. Аспекты дифференциальной диагностики.

Диагностика ХГН должна быть построена на нескольких базисных положениях:

  • 1) необходимо убедиться в том, что заболевание соответствует собственно хроническому нефриту;
  • 2) провести полиморбидную дифференциальную диагностику с учетом ведущих клинических синдромов;
  • 3) тщательно идентифицировать мочевой синдром путем применения современных методов исследования с целью определения природы нефрита;
  • 4) диагностические направления ХГН на конечном этапе должны учитывать возможность проведения этиологической и патогенетической терапии.

Верификация диагноза ХГН в одних случаях весьма легка, когда имеются точные сведения о перенесенном остром нефрите и присутствуют типичные клинические признаки различных вариантов нефрита, в других - отличить хронический нефрит от целого ряда других заболеваний почек очень трудно. В то же время некоторые клиницисты (Б.И. Шулут- ко, 1993) считают, что первичные гломерулонефриты - это те, которые начинаются сразу как хронические, а вторичные возникают уже после перенесенного острого нефрита. Таким образом, острый нефрит - очень редкое заболевание и 98% случаев ХГН начинается сразу по типу хронического заболевания.

Диагноз ХГН - всегда комплексный клинико-параклинический. В каждом клиническом случае необходимо учитывать данные расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации всех органов и систем организма, преломляя полученные сведения применительно к патологии почек. Лабораторные критерии ХГН, построенные на пробах анализа мочи: общего, по Нечипоренко или Аддису-Каковскому и др., во многих случаях диагностически малоинформативны. Дополнительные верификационные возможности открывают такие инструментальные методы, как внутривенная урография, сцинтиграфия почек, радиоизотопная ренография, УЗИ почек, компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ) почек. Конечно, перечисленные способы диагностики, дают значительный объем информации, но все-таки «последнее слово» в диагностике ХГН принадлежит морфологическому исследованию почек.

Круг дифференциальной диагностики иногда расширяется до 7-8 нозологических форм и более. Вместе с тем существуют заболевания, с которыми всегда необходимо проводить дифференциацию: ХПН, некоторые виды урологической патологии, системные заболевания, ГБ.

Итак, ХГН и ХПН. Как показывает клинический опыт, при пиелонефрите чаще, чем у больных ХГН возникают дизурические явления, боли в поясничной области, поллакиурия, периоды фебрилитета. Наличие лейкоцитоза, ранней анемии, преобладание лейкоцитурии над эритроцитури- ей, бактериурией, снижение относительной плотности мочи и осмотического концентрирования в какой-то степени склоняют чашу весов в сторону пиелонефрита. Разрешающим критерием в дифференциации двух рассматриваемых заболеваний служит установление факта разницы в анатомическом и функциональном состояниях правой и левой почек. Здесь неоценимую помощь могут дать безопасные методы рентгенологического, ультразвукового и радионуклидного исследований почек. В тупиковой диагностической ситуации проводят биопсию почек, которая позволяет выявить лимфоидно-гистиоцитарную инфильтрацию интерстициальной ткани, резкий перигломерулярный склероз, атрофию и деформацию канальцев, артериолосклероз при отсутствии признаков гло- мерулита.

Гематурический вариант ХГН необходимо дифференцировать от урологической патологии. Следует исключить мочекаменную болезнь, туберкулез почек, опухоль, инфаркт почки, нарушение венозного оттока, нефроптоз, системные диффузные заболевания соединительной ткани и васкулиты, подострый инфекционный эндокардит. При этом необходимо учитывать особенности клинической картины и возможности облигатной лабораторной, инструментальной диагностики каждой из нозологических форм. Нефротический вариант ХГН следует в первую очередь дифференцировать от амилоидоза почек. В данном случае опорными признаками его будут анамнемнестические сведения о перманентных нагноительных процессах в различных органах и системах, указание на наличие периодической болезни с типичными лихорадочно-абдоминальными приступами у пациента или у близких родственников, стабильность нефротического синдрома, гиперфибриногенемия, синдромы гепато- и спленомега- лии, нарушение всасывания, положительные реакции на амилоид в био- птатах почечной ткани, слизистой оболочки прямой кишки или десны.

Наибольшие трудности дифференциального диагноза возникают при уточнении природы гипертонического варианта, то есть чем он обусловлен - ХГН или ГБ. Прежде всего помогают данные анамнеза, из которых ясно, что при ГБ АГ предшествует мочевому синдрому, при ХГН - соотношение обратное. Кроме того, ГБ возникает в более старшем (после 40 лет) возрасте, на его формирование влияют семейный анамнез, выраженные изменения глазного дна, более частое развитие таких осложнений, как ИМ, инсульт, более позднее по сравнению с ХГН наступление азотемии, частые ГК. Во многих случаях на установление правильного диагноза наводят результаты пункционной биопсии почек. Однако следует учитывать, что и морфологическое исследование биоптатов почек не всегда проясняет природу заболевания. По словам Е.М. Тареева, гипертоническая форма ХГН протекает доброкачественно в течение десятилетий по сути дела как моносимптомное страдание, изменения в моче транзиторны и минимальны, рано выявляются атеросклеротические изменения сосудов мозга и сердца, смерть чаще всего наступает от сосудистых катастроф, чем от уремии, которая если и возникает, то после «озлокачествления» АГ. Кроме того, при пункционной биопсии почек у больных ГБ и гипертоническим вариантом ХГН могут быть выявлены аналогичные изменения - пролиферация мезангиальных клеток, склероз интерстиция мозгового слоя, периваскулярный склероз. Такие патологические изменения, по классическому закону нефрологии, могут трактоваться как мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит. Следовательно, в клинике даже на морфологическом уровне нельзя верифицировать природу структурных изменений в почках: или они детерминированы гипертонией, или нефритическим процессом. И только исходя из доказанной иммуновоспа- лительной концепции гломерулонефрита, возможно установить диагноз ХГН при условии облигатного обнаружения в нефробиоптате массивных отложений иммунных комплексов.

Вместе с тем трудности проводимой диагностики заключаются в том, что в настоящее время ставится вопрос об идентичности многих сторон патогенеза и патоморфологии «гипертонического» гломерулонефрита и эссенциальной гипертонии.

Дифференциальная диагностика между гипертоническим вариантом ХГН и реноваскулярной гипертонией значительно облегчается, когда используются такие современные информативные методы исследования, как радиоизотопная ренография, ультрасонография, аортография, МРТ и КТ почек.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >