Метаболический синдром

Приоритет в описании метаболического синдрома (МС) принадлежит G. Reaven, который в 1988 г. описал так называемый синдром X, или синдром инсулинорезистентности, объединяющий по механизмам возникновения АГ, инсулиннезависимый СД, дислипидемию и атеросклероз (Р.Г. Оганов и соавт., 1998; М.Н. Мамедов, 2000; G. Reaven, 1988; 2000; E.W. Kraegen и соавт., 2001). Как полагают, именно инсулинорезистент- ность и компенсирующий ее гиперинсулинизм являются основным патогенетическим звеном МС. Инсулинорезистентность и гиперинсулинизм, задействуя ряд известных или предполагаемых механизмов, способствуют повышению АД, развитию дислипидемии, а затем атеросклероза. Наконец, инсулинорезистентность может прямо приводить к нарушению толерантности к углеводам и к развитию инсулиннезависимого СД (П.Х. Джанашия, В.А. Диденко, 1999; М.М. Гинзбург и соавт., 2000; Ж.Д. Кобалава, 2000; R.A. De Fronzo, Е. Ferrannini, 1991). Многие авторы отмечают связь между МС и ожирением, особенно абдоминальным (Н.В. Перова и соавт., 2001; A.M Hodge и соавт., 1996; I. Yip и соавт., 2001). Высказывается точка зрения, что абдоминальное ожирение тоже следует включать в МС (F. Leyva и соавт., 1998; М. T.Zanella и соавт.,

2001; L. Groop, M. Orho-Melander, 2001). Наконец, некоторые авторы предлагают включать в синдром и такие проявления, как нарушения в свертывающей системе крови, гиперурикемию и ночное апноэ (М.М. Гинзбург, Г.С. Козупица, 1997; Ж.Д. Кобалава, 2000; G.M. Reaven, 1995; Р. Lavie, V. Hoffstein, 2001).

Этиология, патогенез, морфогенез. Если в основе развития МС лежит инсулинорезистентность, то изучение его этиологии, по сути, сводится к поиску причин развития этой инсулинорезистентности.

В качестве одной из причин снижения чувствительности тканей к инсулину рассматривают избыток жира в организме. Действительно, как было показано в большом числе независимых исследований, при ожирении закономерно снижается инсулинзависимый транспорт глюкозы и развивается гиперинсулинизм (М.Т. Zanella и соавт., 2001; M.L. Campbell и соавт., 2001). Установлено, что степень выраженности данных метаболических нарушений прямо зависит от массы жировой клетчатки (М.М. Гинзбург, Г.С. Козупица, 1996; О. Ziegler и соавт., 2001).

Последовательность развития гиперинсулинизма и инсулинорезистентности при ожирении следующая. По мере увеличения массы жира в организме увеличиваются размеры жировых клеток. Чем больше адипо- цит, тем менее он чувствителен к инсулину. Соответственно меньше будет и сдерживающее влияние этого гормона на процессы липолиза. Как результат возникает тенденция к повышению уровня неэстерифициро- ванных жирных кислот в крови. Согласно закономерностям взаимодействия метаболитов - глюкозы и жирных кислот (так называемого глюкозо- жирно-кислотного цикла Рендла) мышечные клетки и гепатоциты усиливают захват и окисление и как следствие снижают инсулинзависимый транспорт глюкозы. При этом развивается инсулинорезистентность. Компенсируя данные нарушения, поджелудочная железа увеличивает продукцию инсулина, - развивается гиперинсулинизм (Ю.В. Зимин, 1998; Ж.Д. Кобалава, 2000; О. Ziegler и соавт., 2001).

Необходимо отметить особую роль характера распределения жира в организме, который влияет на степень выраженности гиперинсулинизма и инсулинорезистентности (М.М. Гинзбург и соавт., 1996; М.Н. Мамедов и соавт., 1997; A.M. Hodge и соавт., 1996; N. Hashimoto и соавт., 2000). Согласно эпидемиологическим данным, МС чаще развивается при абдоминальном накоплении жира, когда основная его масса расположена в брюшной полости и на туловище. Известно, что у лиц с абдоминальным ожирением проявления МС отмечаются в более молодом возрасте и при меньшем избытке массы тела (N. Hashimoto и соавт., 2000; I. Yip и соавт., 2001).

Снижение чувствительности тканей к инсулину на фоне ожирения настолько типично, что уместен вопрос: каким образом инсулинорезистентность развивается у людей с нормальной массой тела? Здесь можно подчеркнуть следующее. При современных подходах к диагностике ожирения мы устанавливаем этот диагноз, ориентируясь в основном на статистические показатели общей массы тела. Как правило, мы не измеряем непосредственно массу жира и не соотносим ее с общей массой тела. В этой связи возможны ситуации, когда общая масса тела статистически нормальна, но масса жира избыточна, или общая масса тела статистически нормальна, но основная масса жира сконцентрирована в брюшной полости, то есть имеется выраженное абдоминальное распределение жира. Нельзя исключить, что в некоторых случаях может оказаться «избыточной» и статистически нормальная масса жира, например в ситуациях с выраженной наследственной предрасположенностью к развитию инсу- линорезистентности (Y. Iizuka и соавт., 2001). Действительно, и это продемонстрировано - с возрастом при прочих равных условиях выраженность инсулинорезистентности усиливается (В. Grunfeld и соавт., 1994;

D. C. Muller и соавт., 1996; F.S. Facchini и соавт., 2001; J.B. Meigs и соавт., 2001).

Наконец, развитие инсулинорезистентности у людей с нормальной массой тела и обычным распределением жира может быть обусловлено действием иных причин, в частности гиподинамии или питания с высокой долей жира в пище. Избыток жира в пище может прямо приводить к его избытку в крови и, опять же, по закономерностям глюкозожирнокислотного цикла может переключать метаболизм основных тканей- мишеней на преимущественное потребление и окисление жирных кислот. В этом случае будет тормозиться инсулинзависимый транспорт глюкозы (J.Q. Purnell и соавт., 1997; А.Н. Lichtenstein и соавт., 1998; N.E. Straznicky и соавт., 1999). При гиподинамии механизмы развития МС могут быть обусловлены существенным снижением захвата мышцами жирных кислот и инсулинзависимого транспорта глюкозы (С. Weyer и соавт., 1999).

Клиническая характеристика. В ряде исследований отмечена положительная корреляция между уровнем АД и концентрацией инсулина в крови. Многие исследователи, определяя инсулинорезистентность прямым методом (эугликемический клэмп-тест), показали, что инсулин- опосредованный захват глюкозы тканями у гипертоников снижен на 30- 40% по сравнению с контролем, а степень инсулинорезистентности значимо коррелирует с уровнем АД (М.М. Гинзбург и соавт., 2000;

E. Ferranini и соавт. 1988; М.С. Granberry, V.A. Fonseca, 1999; N. Mikhail и соавт., 1999).

Повышение чувствительности тканей к инсулину и как результат - уменьшение уровня инсулина в крови - приводит к снижению, а иногда даже и к нормализации уровня АД. Так, по данным ряда авторов, после проведения курса физических нагрузок у гипертоников наблюдается снижение АД, которое коррелирует с уменьшением инсулинорезистентности (G. Reaven, 2000). Повышение чувствительности тканей к инсулину наблюдается и в ходе соблюдения диетотерапии и снижения массы тела, что также сопровождается снижением АД (I. Andersson, S. Rossner, 1996; N.E. Straznicky и соавт., 1999).

Развитие АГ у больных с МС может быть обусловлено следующим. На фоне гиперинсулинизма усиливается обратный транспорт натрия и воды в почках, что в последствии может приводить к гиперволемии. При повышении концентрации инсулина возможна стимуляция активности симпатоадреналовой системы; наконец, при гиперинсулинизме возможна стимуляция тканевых факторов роста, что будет затем приводить к гипертрофии элементов сосудистой стенки, в частности мышечной оболочки и интимы. Полагают, что инсулинорезистентность, наблюдаемая при МС, может вызывать снижение активности мембранного фермента Na+ -Независимой АТФазы. Вполдествии это будет способствовать накоплению ионов натрия внутри клеток, в том числе и в гладкомышечных элементах сосудов, и приведет к повышению их чувствительности к прессорному действию катехоламинов и AT (R.A. DeFronzo, Е. Ferranini, 1991; М.С. Granberry и соавт., 1999; D. Kopf и соавт., 2001).

Гиперинсулинизм и инсулинорезистентность, будучи первичными метаболическими дефектами при МС, вероятно, приводят к развитию АГ двумя путями. У одной группы больных может преобладать задержка натрия и воды в организме, а у другой - усиление сердечного выброса и периферическая вазоконстрикция. Это будет обусловливать некоторые различия в клинике и данных лабораторных исследований у отдельных больных.

Дислипидемия и атеросклероз. Наличие дислипидемии, более выраженное прогрессирование атеросклероза и ИБС у больных с МС, продемонстрировано в многочисленных исследованиях (В.С. Моисеев и соавт., 1995; М.М. Гинзбург, Г.С. Козупица, 1997; G. Cohn и соавт., 2001; A. Steinmetz и соавт., 2001). Полагают, что патогенез дислипидемии при МС связан с тем, что на фоне гиперинсулинизма и инсулинорезистент- ности нарушается метаболизм липидов в печени. Наблюдается повышение синтеза липопротеидов очень низкой плотности печенью. Инсулин контролирует активность липопротеинлипазы крови, которая, в свою очередь, контролирует элиминацию липопротеидов очень низкой плотности. При инсулинорезистентности этот фермент оказывается резистентным к действию инсулина, и выведение липопротеидов очень низкой плотности замедляется. Нарушение обмена липопротеидов в условиях инсулинорезистентности проявляется и уменьшением концентрации ЛПВП, осуществляющих обратный транспорт ХС в печень (Ю.В. Зимин, 1998). Данные изменения спектра ЛП прямо ведут к повышению атерогенности плазмы и прогрессированию атеросклероза (Ю.В. Зимин, 1998; R.A. DeFronzo, Е. Ferranini, 1991; M.L. Kortelainen, Т. Sarkioja, 1999; A. Steinmetz и соавт., 2001).

Не исключено также, что последовательность событий взаимосвязи дислипидемии (инсулинорезистентности) несколько иная. В частности, дислипидемия, то есть увеличение в крови неэтерифицированных жирных кислот и ТГ, приводит к снижению инсулинзависимого транспорта глюкозы. Иными словами, инсулинорезистентность и дислипидемия возникают взаимообусловлено и усиливают проявления друг друга.

Кроме непосредственного влияния на липиды крови, гиперинсули- низм усиливает пролиферацию гладкомышечных клеток и фибробластов, стимулирует синтез коллагена в атеросклеротических бляшках (Ю.В. Зимин, 1998; A.F. Dominiczak, D.F. Bohr, 1989).

Инсулиннезависимый сахарный диабет. Патогенез инсулиннезави- симого СД определяется снижением чувствительности тканей к инсулину. Для преодоления инсулинорезистентности клеткам поджелудочной железы приходится увеличивать продукцию инсулина. Через некоторое время могут наступить истощение резерва их функции и повышение уровня глюкозы в крови (Л.А. Хадипаш и соавт., 2001; J.P. Felber, 1992; Р. Kopelman, X. Formiguera, 1999). Укажем также, что наличие или отсутствие тех или иных проявлений МС зависит и от состояния компенсаторных механизмов. Например, СД клинически не проявит себя до тех пор, пока островковый аппарат в состоянии продуцировать инсулин в количествах, уравновешивающих инсулинорезистентность.

Уровень АД даже при наличии всех предпосылок к его повышению может поддерживаться в норме благодаря хорошей функциональной активности депрессорной системы. Атеросклероз может длительное время не проявлять себя при хорошей способности к росту коллатералей. Причем у различных больных резервы компенсации тех или иных проявлений МС могут быть выражены по-разному. И, возможно, поэтому у одних пациентов проявления МС могут быть представлены нарушением толерантности к углеводам, у других - АГ, у третьих - ИБС, у четвертых - каким-либо сочетанием перечисленных выше заболеваний, а пятые, имея и достаточно выраженный избыток массы тела, абдоминальное накопление жира и преклонный возраст могут оставаться относительно здоровыми.

Верификация клинического диагноза. Аспекты дифференциальной диагностики. Итак, вывод, с которым сейчас соглашаются большинство исследователей заключается в следующем: МС может быть непосредственной причиной по крайней мере некоторых случаев АГ, дисли- пидемии и СД 2-го типа.

Таким образом, верификация диагноза и проведение дифференциального диагноза МС могут быть сведены к проблеме его критериев. В самом деле, говорить о диагностике того или иного заболевания можно лишь четко определив его критерии. Отправляясь от гипотезы об МС как о самостоятельной нозологической форме мы должны были бы диагностировать его во всех тех случаях, когда у пациента имелись бы признаки любого из синдромообразующих заболеваний (АГ и/или СД 2-го типа) в явной или скрытой форме. Соответственно дифференциальный диагноз МС следует проводить между перечисленными заболеваниями как формами МС и соответствующими синдромами как проявлениями неких иных нарушений (симптоматические АГ, наследственные дислипидемии и т. п.).

Однако до тех пор пока не определен выбор диагностических критериев самого МС, разговор о параметрах его диагностики кажется преждевременным. Представляются преждевременными и попытки использовать какие-либо величины, характеризующие концентрацию инсулина крови в качестве диагностических критериев МС (Н.Н. Крюков и соавт., 2007).

Остается вопрос: можно ли относить к проявлениям МС все случаи АГ, дислипидемии и СД 2-го типа? Естественно, исключая некие вторичные формы, механизм развития которых может быть установлен точно, например случаи надпочечниковой гипертонии, СД при синдроме Ицен- ко-Кушинга, генетически обусловленные дислипидемии и т.д. С позиций гипотезы об МС как о самостоятельной нозологической форме на этот вопрос следует отвечать утвердительно. Согласимся, что столь широкое толкование МС и его составляющих еще очень непривычно для врачебного сознания. Обычные возражения против этой позиции сводятся к следующему. Далеко не во всех научных исследованиях у больных, например с АГ или дислипидемией, обнаруживается инсулинорезистент- ность или, во всяком случае, не всегда удается найти связь между выраженностью инсулинорезистентности и АГ. Далеко не у всех больных АГ удается обнаружить концентрации инсулина, превышающие таковые у нормотензивных лиц, даже в выборках, стандартизированных по возрасту, полу и массе (Н.В. Перова и соавт., 2001).

По данным Н.Н. Крюкова и соавт. (2007), подобные противоречия возникают потому, что мы пытаемся придать маркерам инсулинорезистентности, применяемым в научных исследованиях, значение лабораторных диагностических критериев МС. Однако не слишком ли мы поспешны? Ведь во многих исследованиях инсулинорезистентность даже не измеряли непосредственно. Исследователи судили об инсулинорезистентности по концентрациям инсулина, базального или стимулированного, по отношению инсулин/глюкоза, по площади под инсулинемиче- ской кривой и т.д. С учетом того, что инсулин, как и многие другие гормоны, имеет очень широкий диапазон колебаний концентрации в норме, в настоящее время трудно утверждать, какие именно концентрации инсулина и связанные с ними показатели следует относить к уже повышенным, а какие к еще нормальным. Исследования же, в которых авторы измеряли инсулинорезистентность прямым методом («клемп-тест»), очень немногочисленны, а сам метод крайне трудоемок, требует сложного диагностического оборудования. В результате этого на сегодняшний день мы не можем рассматривать какие-либо величины, связанные с инсулином и с инсулинзависимым транспортом глюкозы, в качестве стандартов диагностики МС. Естественно, следует согласиться, что определение инсулина в крови пациента может иметь предикторное значение.

Отметим, что более мягкие точки зрения, как, например: «МС объединяет некоторые случаи известных заболеваний», хотя и звучат менее радикально, но отнюдь не приближают нас к истине. Действительно, в этих случаях мы должны очень четко подразделять в пределах группы, например эссенциальной АГ или дислипидемии случаи заболевания, обусловленные МС, и случаи, им не обусловленные. Критерии для такого подразделения в настоящее время отсутствуют.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >