МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНЫХ И ВТОРИЧНЫХ АРТЕРИАЛЬНЫХ ГИПЕРТЕНЗИЙ

В настоящее время для длительного лечения АГ в разных возрастных группах применяются 7 основных классов гипотензивных препаратов:

• 1) диуретики;
• 2) (3-адреноблокаторы;
• 3) ингибиторы АПФ (ИАПФ);
• 4) блокаторы кальциевых канальцев;
• 5) антагонисты рецепторов AT II;
• 6) а-адреноблокаторы;
• 7) препараты центрального действия.

У пациентов подросткового возраста с эссенциальной гипертензией используют все препараты кроме а-адреноблокаторов и препаратов центрального действия.

Цель лечения больных АГ - максимальное снижение общего риска возникновения ССЗ и летальности, которое предполагает не только снижение АД, но и коррекцию всех выявленных ФР.

Основным критерием для назначения медикаментозной терапии является принадлежность пациента к определенной группе риска, а не степень повышения у него АД. При высоком риске терапию начинают немедленно. При низком и среднем рисках лечению должна предшествовать немедикаментозная программа снижения АД продолжительностью от 3 до 12 мес. Цель лечения - достижение оптимальных или нормальных показателей уровня АД (ниже 140/90 мм рт.). При наличии сердечной и/или почечной недостаточности либо СД пациентам с верхней границей нормального АД (130-139/85-89 мм рт. ст.) показано медикаментозное лечение.

Следует подчеркнуть недопустимость достижения в большинстве ситуаций жестких целевых значений АД в короткие сроки с использованием короткодействующих средств и особенно при появлении и/или усугублении симптомов регионарной недостаточности кровообращения. Особого внимания требуют больные, прежде всего не получавшие ранее лечения, и пациенты с цереброваскулярной и коронарной патологией.

Общие принципы медикаментозного лечения АГ:

• - необходимо начинать лечение с минимальных доз одного препарата;
• - осуществлять переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте лечения (после увеличения дозы первого) или плохой переносимости;
• - использовать лекарственные средства длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном приеме. Применение таких препаратов обеспечивает более мягкое и длительное гипотензивное действие, более интенсивную защиту органов-мишеней, а также высокую приверженность пациентов лечению.

Результаты рандомизированных контролируемых исследований свидетельствуют о том, что снижение САД на 10-14 мм рт. ст. и ДАД на 5- 6 мм рт. ст. обеспечивает уменьшение риска возникновения инсульта на 2/5, ИБС - на 1/6 и в целом риска серьезных сердечно-сосудистых осложнений на 1/3. У больных АГ 1-й степени монотерапия большинством ан- тигипертензивных препаратов (АГП) способствует снижению АД примерно на 10/5 мм рт. ст. У пациентов с более высокой гипертензией можно добиться более существенного снижения АД (на 20/10 мм рт. ст. и более), особенно при использовании комбинации АГП. Однако прежде чем дать краткие сведения о современных АГП, нужно подчеркнуть, что важно знать не только показания, но и противопоказания к их назначению (табл. 6, 7).

Таблица 6

Рекомендации по выбору антигипертензивных препаратов

Примечание. АК - антагонист кальция.

Таблица 7

Основные антигипертензивные препараты

Препараты различных классов обладают сопоставимой гипотензивной активностью, но существенно отличаются по характеру нежелательных эффектов. В отношении (3-блокаторов и диуретиков доказана их способность уменьшать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, вместе с тем, они могут вызывать развитие МС (инсулинорезистентность, гиперинсулинемию, дислипидемию), что само по себе способствует повышению АД.

Подбор антигипертензивных препаратов. Все имеющиеся классы препаратов пригодны для того, чтобы начать и поддерживать антигипер- тензивную терапию. Однако на подбор препаратов оказывают влияние многие факторы, которые также включают:

• 1) доступность препаратов в различных странах или регионах;
• 2) ФР сердечно-сосудистых поражений у данного больного;
• 3) наличие ПОМ, клинических проявлений ССЗ, болезней почек и диабета;
• 4) наличие сопутствующих расстройств, которые могут ограничивать использование АГП данного класса;
• 5) вариабельность в реакции отдельных больных на препараты различных классов;
• 6) вероятность взаимодействия с препаратами, которые пациент использует по другим поводам.