Лечение гипертонических кризов

Для правильного оказания неотложной помощи при острой АГ необходимо:

  • 1) оценить тяжесть и остроту клинической ситуации;
  • 2) определить особенности течения ГБ;
  • 3) наметить уровень, до которого необходимо снизить АД, и время, за которое это необходимо сделать;
  • 4) выбрать основные и вспомогательные средства для проведения гипотензивной терапии и способы их применения.

При проведении экстренной гипотензивной терапии следует иметь в виду три величины АД:

  • 1) в момент оказания неотложной помощи;
  • 2) привычное, «рабочее»;
  • 3) минимально допустимое.

Минимально допустимое АД определяют исходя из того, что кровоснабжение головного мозга зависит от перфузионного церебрального давления, т.е. от разницы между средним артериальным и внутричерепным давлением. Поскольку среднее АД равно сумме диастолического и 1/3 пульсового давления, прежде всего нельзя допускать чрезмерного снижения ДАД. Минимальное АД, при котором сохраняется саморегуляция мозгового кровообращения, примерно на 25% ниже привычных величин среднего АД в покое. Указанная величина определяет предельное снижение АД, при котором сохраняется саморегуляция кровотока и в других жизненно важных органах (сердце, почки). В процессе оказания неотложной помощи, независимо от достигнутого уровня АД, его снижение следует считать чрезмерным и опасным, если в результате гипотензивной терапии появляется или нарастает неврологическая симптоматика или ангинозная боль.

Выбор скорости снижения АД. При острой АГ без непосредственной угрозы для жизни АД следует снижать постепенно, в течение 1-3 ч. В большинстве таких случаев основные гипотензивные препараты достаточно назначать внутрь или сублингвально и только по специальным показаниям - парентерально.

При АГ, непосредственно угрожающей жизни, АД приходится снижать достаточно быстро (в течение 30 мин). Для проведения интенсивной терапии необходимо применять внутривенное капельное введение препаратов, гипотензивным эффектом которых легко управлять (натрия нитро- пруссид, нитроглицерин). Можно использовать внутривенное капельное или повторное дробное струйное введение лабеталола.

В менее острых случаях достаточный и управляемый гипотензивный эффект удается получить с помощью внутривенного введения клонидина или приема клонидина, нифедипина либо каптоприла повторно сублингвально.

Гипотензивный эффект пентамина регулировать трудно.

Начальной целью является снижение АД (в период от нескольких минут до 2 ч) не более чем на 25%, затем в течение последующих 2-6 ч - до 160/100 мм рт. ст. Снижать АД необходимо постепенно и умеренно до безопасного для данного больного уровня.

При лечении ГК следует помнить о феномене «рикошета» (чем быстрее снижается высокое АД, тем больше вероятность его повторного резкого повышения). Особенно часто они развиваются, когда после принятого диуретика возникает массивный диурез с резким снижением уровня АД. Уменьшение ОЦК и резкое снижение АД приводят к активации ре- нин-ангиотензин-альдостероновой и симпатической нервной систем. Вследствие этого через 10-12 ч вновь значительно повышается АД, а также возникает задержка в организме натрия и воды. Рикошетные кризы часто протекают тяжелее, чем начальные, первичные. Для них характерны не только высокое АД и признаки гипергидратации, но и гиперадренергические проявления. Увеличение ОЦК способствует возрастанию у больных ударного объема и минутного объема сердца при относительном повышении общего периферического сосудистого сопротивления (М.С. Кушаковский, 1995).

Необходимо избегать чрезмерного снижения уровня АД, потому, что это может спровоцировать ишемию почек, головного мозга или миокарда.

АД следует контролировать с 15-30-минутным интервалом. При повышении его уровня более 180/120 мм рт. ст. следует назначить парентеральное короткодействующее средство в адекватной дозе и с адекватной кратностью приема. После стабилизации состояния пациенту необходимо принимать длительно действующий препарат для профилактики повторных кризов.

Необходимо подчеркнуть, что количественные границы ГК произвольны, поэтому очень важно учитывать наличие высокого риска или симптомов ПОМ при более низких показателях АД.

Во всех случаях после экстренного снижения АД для предотвращения ортостатической гипотензии необходимо соблюдать строгий постельный режим, по крайней мере в течение 2-3 ч. При этом на уровень САД основное влияние оказывает ударный объем ЛЖ, на уровень же ДАД - общее периферическое сопротивление сосудов.

При неотложных состояниях терапию можно начать с перорального применения препаратов с быстрым началом действия (петлевые диуретики, p-адреноблокаторы, ИАПФ, а 1-агонисты или АК). Все меньшее применение для лечения ГК находит дибазол, который не только медленно снижает АД, но и обеспечивает кратковременный антигипертензивный эффект.

ГК 1-го типа, неосложненные, с гиперкинетическим вариантом гемодинамики протекают относительно благополучно, без угрозы для жизни, хотя иногда могут быть и осложнения. При купировании криза АД необходимо снижать постепенно, не менее чем в течение 1 ч. Терапию можно начинать с приема нифедипина (коринфара) или клофелина. При сублингвальном приеме коринфара (10-20 мг) и снижении через 15—30 мин САД на 15%, а ДАД на 10% можно прогнозировать купирование ГК к концу 1-го часа. Если прием препарата не дает эффекта в указанный срок, то ожидать купирования ГК нецелесообразно. Возможно применение клофелина сублингвально или внутрь по 0,075—0,15 мг или внутривенно медленно в дозе 1-1,5 мл 0,01% раствора в изотоническом растворе. Чтобы избежать ортостатических явлений, препарат следует вводить в горизонтальном положении больного. В течение последующих 1,5-2 ч пациент должен соблюдать постельный режим. Клофелин тормозит симпатическую стимуляцию из сосудодвигательного центра, что снижает ОПСС, АД, уровень катехоламинов в плазме, ЧСС.

При выраженном эмоциональном возбуждении, тахикардии хороший лечебный эффект может дать рауседил в дозе 0,5-1 мг в изотоническом растворе введенным внутривенно, внутримышечно.

У некоторых больных при ГК появляется чувство страха, тревоги, обусловленное расстройством функции гипоталамуса. Таким больным показаны инъекции аминазина по 1-1,5 мл 2,5% раствора в 20 мл изотонического раствора внутривенно струйно медленно или в 100 мл внутривенно капельно. Необходимо помнить, что аминазин резко снижает АД. Возможно также применение дроперидола по 2 мл 0,25% раствора в 100 мл изотонического раствора внутривенно капельно, который уменьшает повышенную активность симпатоадреналовой системы, оказывает седативное действие на ЦНС и способствует снижению АД; он также уменьшает чувство страха и тревоги.

Достаточно эффективен лабеталол (трандат) - а- и |3-блокатор с преобладанием ^-блокирующей активности, который оказывает выраженное гипотензивное действие, препятствует возникновению тахикардии. Он может применяться внутрь в дозе 100 мг или внутривенно в дозе 40 мг струйно медленно с повторением через 10 мин или внутривенно капельно в 200 мл изотонического раствора в дозе 200 мг. Р-адреноблокаторы (ин- дерал, обзидан, анаприлин) в основном назначают больным, у которых ГК сопровождается тахикардией и экстрасистолией. Противопоказания к применению Р-адреноблокаторов общеизвестны: бронхообструктивный синдром, брадикардия, нарушение предсердно-желудочковой проводимости.

ГК 2-го типа (отечная форма) неосложненные с гипокинетическим синдромом протекают, как правило, тяжело. АД необходимо снижать постепенно, не менее чем за 1 ч. Можно начинать с коринфара по 10- 20 мг сублингвально. Одновременно вводят быстродействующие диуретики - лазикс по 40-80 мг внутривенно струйно с применением препаратов калия.

Возможно использование ИАПФ (капотен, каптоприл, энап) после купирования криза по 1/2 таблетки внутрь каждые полчаса в течение 1-2 ч для предупреждения «рикошетных» отечных кризов. Имеющаяся инъекционная форма энапа позволяет использовать его в дозе 1,25-2,5 мг внутривенно капельно на физиологическом растворе. Можно использовать также капотен сублингвально в дозе 25-50 мг, возможно его сочетание с 10 мг коринфара. Есть наблюдения о хорошем эффекте клофелина при внутривенном медленном введении 1,5 мл 0,01% раствора в изотоническом растворе. Гемодинамические показатели через 1 ч после введения нормализуются.

Рассмотрим несколько наиболее типичных клинических ситуаций при развитии ГК.

Гипертонический криз, осложненный острой коронарной недостаточностью. При резком повышении АД у некоторых подростков развивается тяжелый приступ стенокардии, и может возникнуть ИМ. Таким больным срочно необходим нитроглицерин в виде аэрозоля, который дает эффект через 20-30 с, или нитроглицерин сублингвально 0,5 мг. Эффект наступает через 1-2 мин: снижается АД и может полностью исчезнуть боль. Показано и внутривенное капельное введение нитроглицерина по 10 мг в 100 мл изотонического раствора. Устранение боли иногда приводит к нормализации АД. Если боль не исчезает, то можно использовать фентанил по 1 мл 0,005% раствора с дроперидолом, по 2-А мл 0,25% раствора в 20 мл изотонического раствора внутривенно или валорон по 2 мл с дроперидолом в указанной дозе.

При сохранении АГ целесообразно введение клофелина в дозе 0,5- 1 мл 0,01% раствора или 5 мл 0,1% индерала (обзидан, анаприлин) в 15- 20 мл изотонического раствора внутривенно медленно, особенно больным с тахикардией или экстрасистолией.

Гипертонический криз, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью. Сердечная астма и отек легких при ГК могут быть обусловлены как снижением сократительной способности сердца, так и нарушением диастолической функции ЛЖ в результате резкого повышения АД. В этом случае необходима терапия по купированию левожелудочковой недостаточности и снижению АД. Снижать уровеньАД следует постепенно, чтобы избежать развития коллапса. При сердечной астме целесообразно начинать с приема нитроглицерина сублингвально (в таблетках или лучше в виде аэрозоля), затем необходимо внутривенное капельное его введение. Гипотензивный эффект может быть достигнут медленным введением клофелина внутривенно в дозе 1 мл 0,01% раствора в изотоническом растворе или пентамина 0,5-1 мл в изотоническом растворе внутривенно капельно, лазикса в дозе 40-80 мг внутривенно. Для устранения гиперкатехоламинемии, возникшей в результате дыхательной гипоксии, целесообразно применение диазепама по 2-4 мл внутримышечно или внутривенно.

При отеке легких также необходимо применять нитроглицерин сублингвально и внутривенно капельно. Увеличивается доза лазикса, вводимого внутривенно до 80-120 мг. Показано применение ганглиоблокатора пентамина (внутривенно капельно по 0,5-1 мл 5% раствора в 100 мл изотонического раствора) с 1-2 мл 0,25% дроперидола. Хороший эффект при отеке легких дает дробное (в 2-3 этапа) медленное внутривенное вливание морфина по 0,5 мл в общей дозе до 1 мл, который следует применять только у лиц молодого и среднего возраста без расстройств дыхательного центра.

При очень тяжелой форме отека легких, не поддающейся лечению нитроглицерином, назначают прямой смешанный вазодилататор нитро- пруссид натрия по 30 мг в 400 мл изотонического раствора внутривенно капельно. Показана оксигенотерапия. Выбор последовательности применения вышеперечисленных препаратов осуществляет врач под строгим контролем уровня АД во избежание гипотонии.

Гипертонический криз, осложненный церебрально-сосудистой недостаточностью. Лечение должно быть направлено как на снижение системного АД, так и на улучшение регионарного мозгового кровообращения. При относительно небольшой мозговой симптоматике лечение следует начать с сублингвального приема 10 мг ломира или 10-20 мг корин- фара, которые не только уменьшают степень гипертонии, но и улучшают церебральный кровоток. При отсутствии положительного эффекта можно использовать 0,01% клофелин внутривенно медленно в дозе 1—1,5 мл на изотоническом растворе.

Для дегидратации и снижения внутричерепного давления необходимо вводить лазикс по 20-60 мг внутривенно струйно.

У пожилого людей с острой гипертонической энцефалопатией хороший клинический эффект дают препараты со спазмолитическим действием. Можно ввести внутривенно медленно 10 мл 2,4% эуфиллина в изотоническом растворе. При подозрении на инсульт лечебные мероприятия должны проводиться неврологической бригадой скорой медицинской помощи с экстренной госпитализацией в неврологическое отделение.

Судорожная форма гипертонического криза. Отличается самым тяжелым проявлением острой энцефалопатии. В клинической картине доминируют распирающая головная боль, рвота, психомоторное возбуждение, клонические и тонические судороги; возможны потеря сознания, нарушение зрения. Для устранения судорожного синдрома показано внутривенное введение диазепама по 2-4 мл в изотоническом растворе.

Для быстрого купирования отека головного мозга необходимо внутривенное введение 80-100 мг лазикса струйно. Дополнительно можно назначить внутривенно капельно 10-20 мл 25% раствора магния сульфата на изотоническом растворе. АД необходимо снижать достаточно быстро. Для этого вводят внутривенно капельно нитроглицерин, натрия нитропруссид, арфонад, лабеталол. Показана срочная госпитализация в неврологическое отделение.

Гипертонический криз у больных с феохромоцитомой. Особое место занимают катехоламиновые кризы у больных с ФЦ, что связано с одномоментным массивным выбросом катехоламинов из опухоли в кровь. Провоцирующими факторами криза являются физическое и эмоциональное напряжение, пальпация живота, прием пищи (цитрусовые, шоколад, горчица, сыр, красные вина), а при локализации опухоли в мочевом пузыре криз может провоцироваться актом мочеиспускания. ГК характеризуется очень высоким АД, появлением острой головной боли, потемнением в глазах, сердцебиением, болями в области сердца. В большинстве случаев катехоламиновый криз осложняется отеком легких, ИМ, инсультом или даже смертью больного.

Хороший эффект дает следующая схема купирования катехоламино- вого криза: создать возвышенное положение больному, что способствует ортостатическому снижению АД. Ввести p-адреноблокатор тропафен (регитин) в дозе 1 мл 1% раствора в 10 мл изотонического раствора внутривенно медленно струйно, инъекции повторять каждые 5 мин до купирования криза.

Эффективно применение 0,5% фентоламина по 5 мг внутривенно в изотоническом растворе каждые 5 мин до снижения АД. При тахикардии добавляется 1 мл 0,1% раствора анаприлина в 10 мл изотонического раствора (внутривенно струйно) или 20-40 мг обзидана (внутрь). После купирования криза целесообразно назначить пирроксан по 0,03 г 3^4 раза в день и седативные средства.

Таким образом, после купирования неосложненного ГК больного можно оставить дома под наблюдением врача поликлиники для осуществления коррекции ранее проводимого лечения. Если же ГК протекает с осложнениями, то больного необходимо госпитализировать в блок интенсивной терапии или неврологическое отделение для лечения выявленных осложнений. Если ГК купирован и пациент чувствует себя удовлетворительно, но диагноз основного заболевания неизвестен (ГБ или симптоматическая гипертония), больного следует госпитализировать в кардиологическое отделение для уточнения диагноза.

В последние годы предпочтение отдают длительно действующим формам АГП. Вместе с тем необоснованный отказ от хорошо себя зарекомендовавших быстро действующих препаратов дигидропиридина, привел к резкому увеличению частоты ГК и их осложнений.

Следовательно, знание механизмов развития ГК, его особенностей с учетом конкретной клинической ситуации позволяет врачу проводить дифференцированное лечение больных в этом ургентном состоянии и добиваться хороших результатов. Несомненно, что адекватное, постоянное и контролируемое лечение подростков с АГ значительно уменьшит у них частоту развития ГК.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >