ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ
ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Сочетание СД и АГ заслуживает особого внимания, поскольку оба заболевания служат ФР многих микро- и макрососудистых поражений, включая мозговой инсульт, ИБС, хроническую сердечную недостаточность, периферические сосудистые заболевания, и способствуют увеличению сердечно-сосудистой смертности.
Важную роль в прогрессировании СД 2-го типа играет ожирение, поэтому большое значение приобретают рекомендации по здоровому образу жизни: строгое и систематическое соблюдение низкокалорийной диеты, ограничение потребления поваренной соли. В то же время суточный рацион детей и подростков, находящихся под наблюдением врача, должен включать в себя физиологическую норму белков и витаминов, что достигается употреблением отварного постного мяса, нежирных сортов рыбы, обезжиренного творога, свежих овощей и фруктов.
Для достижения целевого АД чаще необходима комбинированная терапия. Наилучший ренопротективный эффект при СД 1 и 2-го типов дает включение в комбинацию ИАПФ или БРА.
Агонисты I-имидазолиновых рецепторов, повышающие чувствительность тканей к инсулину, можно назначать в качестве монотерапии и в сочетании с другими АГП при неэффективности других средств лечения АГ только при СД 2-го типа.
У больных АГ и СД 2-го типа с высоким нормальным уровнем АД возможно достижение целевых показателей на фоне проведения монотерапии. Препаратами выбора служат ИАПФ, БРА или агонисты имидазо- линовых рецепторов (АИР). Наличие микроальбуминурии у больных СД 1 и 2-го типов служит показанием для антигипертензивной терапии, вызывающей блокаду РААС, вне зависимости от уровня АД, т.е. назначения БРА или ИАПФ, в том числе в сочетании с тиазидовыми диуретиками в малых дозах.
ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У БОЛЬНЫХ С СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
АГ остается самой важной причиной развития катастроф в сосудистой системе мозга.
Так, снижение уровня ДАД на 5 мм. рт. ст., а САД на 12 мм рт. ст. уменьшает риск возникновения инсульта на 34%. При первичной профилактике инсульта у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга целевой уровень АД должен соответствовать величинам менее 140 и 90 мм рт. ст.
В лечении АГ на фоне хронических сосудистых заболеваний головного мозга преимущество имеют препараты, способные одновременно со снижением системного АД сохранять неизмененным мозговой кровоток.
В острый период болезни при развитии инсульта или острой ишемической атаки АД часто снижается самостоятельно в течение последующих часов или дней. В этом случае следует избегать быстрого падения уровня АД. При наличии стойко высоких цифр АД и опасности поражения других органов и систем можно использовать небольшие дозы а- и р- адреноблокаторов. Из Р-адреноблокаторов только у небиволола доказано положительное влияние на мозговой кровоток, что делает его препаратом выбора, если имеется необходимость применения данной фармакологической генерации лекарственных средств.
Если возникает подозрение на повышение внутричерепного давления, то следует назначить диуретики в оптимально подобранной дозировке (гипотиазид, фуросемид, индапамид). Из ИАПФ в данной клинической ситуации можно с осторожностью использовать периндоприл (престари- ум), так как остальные препараты этой фармакологической группы могут оказать негативное влияние на состояние мозгового кровотока. Это же относится и к АК дигидропиридинового ряда (нифедипин и его производные) из-за опасности возникновения синдрома сосудистого обкрадывания и усиления отека мозга.
Препараты из указанных фармакологических групп используют и для лечения АГ, протекающей на фоне клинических проявлений хронических сосудистых заболеваний мозга. В этой фазе болезни можно применять АК дигидропиридиновой группы второго и третьего поколений (амлоди- пин, исрадипин и т.д.) в индивидуально подобранных дозировках.
Установлено, что лечение козааром (лозартан, MSD) на 25% лучше предотвращает инсульты у больных АГ с гипертрофией ЛЖ, а при ИСАГ снижает частоту возникновения инсультов на 40% лучше по сравнению с активным лечением атенололом. Это обстоятельство особенно важно, поскольку инсульт является одной из главных причин летальности и инвалидности. Мозговые сосудистые катастрофы наблюдаются при АГ (по данным исследования LIFE и других испытаний последнего десятилетия) чаще, чем ИМ. Кроме того, гипертрофия ЛЖ (по данным ЭКГ и ЭхоКГ) является независимым от уровня АД предиктором цереброваскулярных осложнений, что может быть еще более значимым для больных с ИСАГ. Обычная начальная и поддерживающая доза козаара для большинства пациентов составляет 50 мг 1 раз в день. Максимальный гипотензивный эффект достигается через 3-6 нед после начала проведения терапии. У некоторых пациентов может потребоваться увеличение дозы до 100 мг 1 раз в день.
