Психологические особенности саморазрушающего поведения

Саморазрушающим называется поведение, над которым у человека есть реальный или потенциальный контроль, но это поведение ведет его к более ранней физической смерти. Этот вид поведения можно назвать латентным (скрытым, косвенным) суицидом.

В большей степени это поведение нацелено на риск, на игру со смертью, чем на уход из жизни. Например, рискованная езда на автомобиле, занятия экстремальными видами спорта, добровольные поездки в «горячие точки», употребление наркотиков, самоизоляция. К саморазрушающим типам поведения относят также чрезмерную работу, игнорирование серьезных болезней, злоупотребление алкоголем, расстройства питания или курение.

Главными характеристиками латентного (непрямого) суицида является: отсутствие полного осознания собственных поступков в этом направлении, такое поведение рационализуется или вовсе отрицается, открытое обсуждение этих тенденций происходит крайне редко, вторичная выгода может быть извлечена из равнодушия или проявления враждебности во время саморазрушения, окружающим смерть почти всегда кажется случайной. Совокупность всех этих характеристик свидетельствует о серьезных отклонениях в развитии личности.

В отличие от латентного суицида анализируется и прямое самоубийство, и, в частности, рассматриваются психологические особенности личности суицидента.

Ряд исследователей находят черты сходства некоторых личностных характеристик во время переживания человеком острого суицидального состояния с личностными особенностями лиц со стойкими суицидальными тенденциями (А. Г. Абрумова, А. С. Слуцкий). В состоянии суицидального кризиса «включенными» в суицидальный акт обычно всегда оказываются интегральные личностные свойства когнитивного, эмоционального и поведенческого планов. К ним часто относят: эгоцентрические особенности самосознания суицидента; негативное отношение к себе, сочетающееся с аутоагрессивностью; пессимистические личностные установки; внутренняя и ситуационная ригидность поведенческих стереотипов.

Самосознание суицидента отличается эгоцентризмом, но этот эгоцентризм имеет непривычный для нашего понимания парадоксальный смысл. Об эгоцентризме при суицидальном поведении говорит уже тот факт, что в этом кризисном состоянии человек весь погружен в себя, свои мучительные переживания, свои страдания, а все остальное, например, семья и дети, перестает существовать.

Аутоагрессия, наряду с пессимистической личностной установкой, также является детерминирующим свойством поведения суицидента. Она определяется как негативное отношение к себе, которое у суицидента достигает своих крайних форм. Вместе с тем негативное отношение к себе имеет место и у невротика, который также считает себя жизненным неудачником, остро переживая свою неполноценность и недееспособность.

Аутоагрессии суицидента, как правило, предшествует гетероагрессия в отношении близких родственников, которая выражается в подозрительности, необоснованных обвинениях. Клиническая практика показывает, что подтверждается гетероагрессия косвенно и равнодушно-спокойным отношением к случаям самоубийства близких к нему людей, к трагической смерти конкретного знакомого человека и вообще к смерти. Положительная или нейтральная оценка подобных действий также может являться критерием для включения этих лиц в группу риска. Отсюда также понятно, что попытки родных воздействовать на суицидента, убедить его в возможности выхода из кризиса, указать на позитивные моменты в его жизни часто вызывают обратный эффект - противодействие и отпор и лишь усиливают аутоагрессию, пессимистическую личностную установку и депрессивные настроения.

Пессимистическая личностная установка распространяется главным образом на перспективы выхода из кризиса. Она является наиболее интегральным психическим образованием при суицидальном поведении. Установка включает в себя как когнитивный, так и эмоциональный и поведенческий компоненты. Для суицидальной установки это: суицидальные мысли и намерения, эмоции, в которых преобладают депрессия и тревога, чувство вины, а также подготовка к реализации суицидальных действий. Если на ранних стадиях кризиса преобладают суицидальные мысли, а эмоциональный и поведенческий компоненты выражены слабее, то на поздних фазах преобладание получают суицидальные действия - подготовка и исполнение акта суицида.

Пессимистическая личностная установка плохо поддается психотерапевтической коррекции, что объясняется паранойяльностъю суицидального состояния, отличающейся ригидностью нервно-психических процессов, стереотипностью в форме следования готовым мыслительным стереотипам и поведенческим паттернам, моральным догматизмом, обидчивостью со склонностью к образованию сверхценных идей.

Далеко не все суициденты являются паранояльными личностями. Но почти все они обнаруживают паранойяльность как характеристику суицидального состояния (не свойство характера) с практически всеми присущими ему признаками. Высокая резистентность пессимистической личностной установки по отношению к психотерапии также свидетельствует о ригидности.

В отечественной и зарубежной психологии существует ряд теорий суицидального поведения. Основные их теоретические положения заложены еще школой Э. Дюркгейма в социологии и социальной психологии, школой 3. Фрейда - в клинической психологии.

Э. Дюркгейм выделил три типа возможного суицидального поведения - альтруистический, эгоистический и аномический. Первые два типа связаны с нарушением социальной интеграции как степени вовлеченности человека в общество, в первом случае она слишком высока, во втором - значительно снижена. Третий тип связан с нарушением социальной регуляции, которая снижена, как степени воздействия посредством ограничений общества на индивида.

Причина самоубийства в психоаналитической концепции понимается как негативное отношение субъекта к внешнему миру, недостатки которого (и других людей) вызывают агрессивные реакции, меняющие впоследствии, под давлением Сверх-Я, направление с внешнего на внутреннее. Сочетая в себе одновременно и субъект, и объект действия, самоубийство объединяет роли убийцы и жертвы. Постулируя активность субъекта, психоанализ подчеркивает первичность акта убийства, как проявления агрессивных тенденций. Кроме того, наподобие невротических проявлений, суицидальное поведение человека - результат столкновения противоречивых стремлений, исходящих со стороны Оно (влечение к смерти) и Сверх-Я (социальные запреты и нормы).

Если социологическая школа Э. Дюркгейма рассматривала самоубийство как закономерную реакцию субъекта на его взаимодействие с обществом, которое выступало как необходимый и провоцирующий компонент суицидального поведения, то психоаналитическая концепция, напротив, делает акцент на внутренней активности субъекта, на внутреннем источнике суицидального поведения. Дальнейшие исследования суицидального поведения наметили тенденцию к объединению внутренних и внешних детерминант суицидального поведения.

Американские исследователи Р. Генри и А. Шорт предложили рассматривать самоубийство в рамках теории фрустрации-агрессии. Они трактовали самоубийство как средство нападения на себя из-за того, что человек считал себя виноватым в своих проблемах; Генри и Шорт утверждали, что люди, приписывающие ответственность внешним обстоятельствам, не склонны к самоубийству. Теория суицидального поведения М. Стенджела и А. Кука называла самоубийство «криком о помощи». Центральной идеей теории является то, что неудачная и неискренняя суицидальная попытка - это средство, с помощью которого тревожные люди ищут внимания к своим жизненным проблемам и поддержку других людей. Однако само понятие «крик о помощи» понимают двояко: а) как истерическая реакция, в основе которой лежит постоянное ощущение недостатка внимания к собственной личности; б) как внешнее проявление чувства внутренней дисгармонии и неспособности ее преодоления. Наибольшее распространение получили когнитивные теории суицидального поведения.

Теория бегства Р. Баумейстера, исходя из положения, что самоубийство предназначено для решения жизненных проблем, рассматривает самоубийство как результат специфического «когнитивного разрушения», формирование которого подчинено желанию убежать от реальности посредством удаления из сознания болезненных переживаний. Разумеется, столь широкий подход и попытки рассмотреть самоубийство с самых различных точек зрения самым непосредственным образом готовили почву для последующего становления су- ицидологии как самостоятельной науки. Исследовались причины самоубийств, их статистика, влияние самых различных факторов: социальных, демографических, экономических, политических и других.

Различия в классификациях видов суицидального поведения отражают многообразие форм рассматриваемой реальности. Так, выделяют следующие формы суицидального поведения: демонстративное, аффективное и истинное - А. Личко; истинный суицид (самоубийство) и незавершенный суицид (попытка) - А. Г. Амбрумова; суицид (намеренное самоубийство) и парасуицид (намеренное самоповреждение без смертельного исхода) - А. Брукбенк.

Суицидальное поведение всегда полимотивировано, а система мотивов находится в напряженной динамике. В ней происходит борьба витальных и антивитальных, деструктивных мотивов, воплощенных в пессимистической личностной установке. Это борьба с непредсказуемыми последствиями. Если активен витальный мотив (чувство долга), тогда процесс развития суицидального поведения приостанавливается. Иногда какое-то событие может сыграть роль детонатора и подтолкнет человека к суицидальному акту. Один из указанных мотивов суицида обычно выступает в качестве ведущего, другие могут к нему либо присоединяться, либо отсутствовать. Тот или иной тип суицидального поведения проявляется в зависимости от возраста, типа личности суицидента, а также ситуации, провоцирующей суицид. Такая полимотивация не исключает, а предполагает иерархию мотивов. Выделяют пять типов ведущих мотивов суицидального поведения (В. А. Тихоненко): протест, призыв (к состраданию), избегание (душевных или физических страданий), самонаказание и отказ от жизни (капитуляция).

Отдельная область анализа суицидального поведения - акцентуации характера, повышающие риск самоубийств в подростковом возрасте (по А. Личко). По статистике, в детских и подростковых возрастных группах на одно завершенное самоубийство приходится 100 суицидальных попыток.

С ребятами, которые остались в живых, надо прицельно, кропотливо работать, чтобы они второй раз не подошли к роковой черте. Значит, областью исследований прямого суицидального поведения являются вопросы психопрофилактики и психотерапии данной формы поведения.

При попытке к самоубийству, возможно, будут оказаны различные виды помощи, но главное - это предупредить подобные попытки. С учетом того, что подавляющее большинство покушений на самоубийство совершается практически здоровыми лицами и лицами с пограничными нервно-психическими расстройствами, краеугольным камнем превентивной суицидологии являются различные психотерапевтические воздействия. Причем основная модель помощи - «кризисная интервенция» - краткосрочная кризисная психотерапия, ориентированная прежде всего на эмоциональное принятие суицидента и интеллектуальное овладение ситуацией.

Устранение предсуицидного состояния требует установления хорошего психологического контакта с пациентом, что способствует первоочередному ослаблению его чувства изолированности. Дальнейшим шагом должно служить ослабление агрессивности и напряженности, направление хода мыслей и фантазий пациента в более положительную сторону.

Хорошие результаты дает психотерапия, которая способна изменить ценностный хаос или извращенную ценностную ориентацию в положительные ценности смысла жизни в противовес чувствам бессмысленности жизни. Так, аксиопсихотерапия ставит перед собой задачи: 1) предотвращение фиксации когнитивной установки безвыходности и отсутствия смысла жизни; 2) личностный рост пациента, повышающий личностную и фрустрационную толерантность; 3) коррекцию аксиологической парадигмы путем использования приемов переориентации: знака значения, переакцентировки, актуализации и дезактуализации ранга индивидуального значения ценностной иерархии пациента.

Профилактически ориентированная патогенетическая психотерапия также может быть использована в подготовке к конструктивному разрешению кризиса. Базируется она на принципах краткосрочности (интенсивности, фокусировки), реалистичности, интегративности (пластичности, личностной включенности) психотерапевта и симптомоцентрированного контроля. Цель ее - преодоление сверхценного эгоцентризма и однонаправленного программирования жизни, косвенное научение конструктивному рационально-эмоциональному сопротивлению последующим жизненным кризисам.

Теоретическим аспектом анализа проблем саморазрушающего поведения является подробное рассмотрение расстройств привычек и влечений (патологические поджоги, воровство и страсть к азартным играм), расстройств питания (анорексия и булимия), расстройства при употреблении психоактивных веществ (наркотических и алкоголя).

Расстройства привычек и влечений. В качестве проявлений данного девиантного поведения первыми в ряду стоят проявления патологической склонности к азартным играм (2-3 % населения в развитых странах). Предикторами являются психосоциальные факторы: чаще всего утрата родителей, в возрасте до 11 лет в результате смерти или развода, неадекватный стиль родительского воспитания (непоследовательность, безразличие), неадекватное отношение к деньгам в семье (фетишизация их, отсутствие планирования бюджета семьи), ситуативная доступность азартных игр для подростков. Эта склонность высоко коррелирует с аффективными расстройствами (депрессией) - азартная игра выступает в качестве антидепрессанта, смягчая дисфорию.

Психодинамическая концепция исходит из того, что за нелогичной постоянной уверенностью больного в выигрыше скрываются детские фантазии всемогущества и ожидания неограниченного удовлетворения своих желаний. Постоянное возвращение к игре означает протест, бессознательно - агрессивное отношение к среде, которая не подчиняется этим фантазиям. При этом проигрыш не возвращает к реальности, а наоборот, бессознательно воспринимается как неправомерный отказ в удовлетворении желания и обоснованный повод для протеста, то есть для очередной ставки.

При наличии зависимых черт личности, глубинной неуверенности в себе существенную роль в поддержании влечения играет неосознанное снятие с себя ответственности с возложением ее на фортуну. Характерной чертой личности является постоянный оптимизм относительно ожидаемого выигрыша и невозможность извлечь уроки из прошлых проигрышей. Остановиться при проигрыше еще труднее, чем при выигрыше. Мотивация к азартному поведению, помимо собственно денег (выигрыша), поведенчески подкрепляется эйфорическим ощущением, которое испытывается между ставкой и исходом игры. Важно то, что деньги здесь играют подчиненную роль - игрок будет продолжать игру вне зависимости от размеров и длительности проигрыша.

Вовлеченность в азартные игры повышается в периоды социального стресса. Снижается значимость таких важных физиологических стимулов как сон, еда, секс. От обычного хобби патологическое влечение отличается иным оттенком эйфории, испытываемой во время игры, повышением толерантности, стремлением повышать ставки и риск, дискомфортом и раздражительностью в ситуациях невозможности игры.

Типичные проявления социальной дезадаптации: финансовая несостоятельность, долги, правонарушения, мотивированные необходимостью достать деньги для игры или долгов, конфликты с супругом, снижение профессиональной продуктивности. Наиболее тяжелые последствия - увязание в криминальной среде и суицидальное поведение. В течение 10-15 лет может наступить полная декомпенсация, которая сопровождается финансовой несостоятельностью и криминальным поведением.

Патологические поджоги (пиромания) также рассматриваются в качестве области анализа расстройств привычек и влечений. Точные данные об их распространенности отсутствуют, известно лишь, что значительно преобладают лица мужского пола с низким уровнем интеллекта (от мягких до умеренных признаков задержки умственного развития), повышенной частотой психосексуальных дисфункций и злоупотребления алкоголем. В подростковом возрасте для них были характерны также делинквентное поведение, низкая дисциплина в школе, побеги из дома, жестокое обращение с животными.

В рамках своей психодинамической теории 3. Фрейд считал, что зрелище пламени может у некоторых лиц бессознательно ассоциироваться с сексуальной активностью. Во всяком случае, известно, что наблюдение пожара стимулирует у пироманов генитальные реакции.

А. Адлер связывал пироманию с патологическим стремлением к власти и социальному престижу. В рамках когнитивной психологии рассматривается версия, что пироманический эпизод может быть непрямой экстренной коммуникацией у лиц со сниженным уровнем развития навыков общения.

Мотивом для пиромании не становится сокрытие иного преступления, открытая месть, материальная выгода, манипулятивное поведение, выражение социально-политической идеологии. Отсюда термин «поджог без причин» и сложность оценки состояния, поскольку во многих случаях, приведенные выше причины скрываются.

Патологическое воровство (клептомания). Распределение распространенности его среди населения, скорее всего, неравномерно по полу, так как, по данным органов внутренних дел, среди задержанных за магазинные кражи преобладают женщины.

Как и при всех расстройствах влечений, прослеживается достоверная связь с органическими мозговыми нарушениями и задержкой умственного развития. А также и с другими психическими расстройствами: неврозами, депрессией, нервной анорексией, булимией и женской пироманией. Велика роль и психосоциальных факторов: как правило, нарушены межличностные отношения, интенсивность проявлений нарастает в моменты социального стресса. Прослеживаются дефекты родительского стиля руководства.

Психодинамические объяснения расстройства касаются нескольких возможных механизмов: манипулирование отношениями с родителями как средство обратить на себя внимание; агрессивный акт как средство сбрасывания внутреннего напряжения или символического наказания других подверганием себя опасности; гиперкомпенсация нанесенного себе ущерба (считают, что причиненный им моральный ущерб дает им право украсть); гиперкомпенсация сниженной самооценки; символическая замена полового акта (по принципу «если мне это не дают, возьму сам»).

Стержневым проявлением расстройства является воровство предметов, как правило, не представляющих собой существенной ценности и не нужных для личного употребления. Целью является не похищаемое, а акт похищения. Похищенное может быть сокрытым, кому-либо отдано или тайно возвращено на место. У клептоманов обычно есть деньги для того, чтобы купить то, что они украли. Похищение импульсивно, оно не планируется заранее, сообщники никогда не используются. Они избегают излишнего риска быть пойманными, но, в зависимости от интенсивности импульса, не всегда его достаточно хорошо просчитывают, но в большинстве случаев совершенно исключают возможность быть пойманными. Необходимо отметить, что у детей, в подростковом возрасте, воровство может быть своеобразным делинквентным эквивалентом депрессии. Эпизоду кражи часто предшествует стрессовая ситуация.

Расстройства питания. В качестве расстройств питания рассмотрим такие девиации, как анорексия и булимия. Нервная анорексия предполагает активное стремление похудеть и, как минимум, потерю шестой части веса тела, вызванную очищением и(или)добровольным ограничением себя в пище. Наиболее распространенным вторичным симптомом анорексии называют избыточную активность. Временами интенсивность деятельности маскируется ее социально приемлемой формой - такой, как занятия спортом.

Анорексия - одна из немногих психопатологий, которые могут привести к смерти. Исследования сообщают о 10-процентном уровне смертности, обусловленном суицидом или вторичными симптомами расстройства - медицинскими осложнениями. Анорексия - расстройство, преобладающее среди лиц женского пола (распространенность - 1 %).

Существует определенная последовательность в развитии этой психопатологии: неудовлетворенность телом ведет к типичным попыткам сесть на диету, на смену которым приходит озабоченность пищей и весом, а также использование все более неадаптивных методов контролирования веса. Поэтому, в контексте других психологических факторов риска, обычная диета может быть первым шагом на пути к психопатологии.

Клинические наблюдения также показывают, что девушкам с анорексией часто присуще искаженное восприятие собственного тела. Они практически не сознают, насколько худыми они стали. Тем самым образ тела, который при нормальном развитии является достаточно точной психологической конструкцией, граничит при анорексии с соматическим бредом. Восприятие обусловливается не реальностью, а эмоциональными конфликтами. Если говорить о личностных особенностях, то ограничивающие себя в еде лица, как правило, более ригидны и конформны, социально ненадежны и обсессивны.

Важным фактором развития анорексии являются семейные влияния. Выделяют четыре характерных паттерна интеракции в семьях подростков с анорексией (С. Минухин): спутанность, гиперопека, ригидность, неразрешенность конфликта. Такая семья излишне озабочена диетой, внешним видом и контролем. Вмешательство ее во все аспекты жизни подрывает автономию девочки, а ее психологические и телесные функции становятся постоянным объектом пристального внимания. Девочка-подросток, ощущая стресс, отвечает проблемным поведением - таким, как добровольное голодание.

Ведущую роль в развитии анорексии, по оценкам нарративных семейных психотерапевтов и консультантов, играет идеал женской красоты в нашем обществе. Пышные формы, которыми обладали кумиры (Мэрилин Монро), уступили место худому и вызывающему восхищение стройному телосложению. Культурные нормы диктуют: полнота уродлива, уродливое - негативно; худоба прекрасна, прекрасное - позитивно. Вдобавок, хорошей почвой для возникновения анорексии являются ряд профессий (хореография, демонстрация модной одежды), диктующие определенный вес тела. Кроме того, физическая привлекательность занимает центральное место в женском полоролевом стереотипе (и вторична для мужского - значит, юноши меньше страдают анорексией).

Еще одно расстройство питания, рассматриваемое в контексте са- моразрушающего поведения: нервная булимия, которая характеризуется повторяющимися эпизодами обжорства, или быстрого потребления больших количеств пищи в течение короткого периода времени. За обжорством следуют попытки предотвратить прибавление в весе, скажем, посредством искусственно вызванной рвоты и злоупотребления слабительными, мочегонными средствами (очистительный тип) либо посредством голодания и чрезмерных физических упражнений (неочистительный тип).

Кроме того, индивидуумы с булимией боятся утратить контроль над приемом пищи, причем отличает обжорство от обычного переедания не масса съеденной пищи, а ощущение потери контроля. Именно неконтролируемое желание наесться загоняет подростка с булимией в ловушку: он разрывается между тревогой по поводу ожидаемой тучности вследствие утраты контроля и виной, стыдом и презрением к себе после эпизода обжорства. Чаще булимия наблюдается у женщин (шестая часть приходится на мужчин).

Очищение также представляет серьезную угрозу физическому здоровью, хотя и реже связанное со смертью, чем добровольное голодание. Частые очищения вызывают электролитный и водный дисбаланс, приводя к слабости, апатии и депрессии, а также к нарушению сердечного ритма, почечной недостаточности и внезапной смерти.

Привычка вызывать рвоту также связана с разрывом кровеносных сосудов лица, появлением на коже угрей и прыщей, избыточным содержанием воды в организме и увеличением слюнных желез, вызывающим одутловатость щек; практикующего очищение может преследовать запах рвоты. Таким образом, цель быть внешне привлекательной оказывается нереализованной, ввиду неадаптивных стратегий.

Матери подростков с диагнозом «булимия» часто страдают тучностью. Возможно, конституционная предрасположенность мешает сбросить вес этим индивидуумам. Тренд к полноте повышает вероятность неудовлетворенности формой своего тела и попыток избавиться от лишнего веса с помощью того же очищения. Многие подростки узнают от друзей об использовании слабительных средств, рвоты как приема контролирования веса.

Внутриличностные факторы, связанные с булимией, включают перфекционизм (стремление к совершенству) и самоосуждение, потребность в одобрении и низкую самооценку. Уже у шести- и семиклассников чувства неадекватности и низкая самооценка оказываются связанными с нарушением питания. Тревога - распространенный признак булимии, предшествует началу булимии и может усугублять проблемы с питанием. Самооценка подростков с булимией зависит от мнения окружающих. Качество отношений со сверстниками также дифференцирует анорексию и булимию. Подростки с булимией более общительны и тем самым чаще, чем индивидуумы с анорексией, обращают на себя внимание, адекватно функционируя в своей академической и социальной сфере.

Когда у подростка закрепляется цикл обжорства/очищения, стыд, связанный с этими действиями, обычно изолирует подростков от их сверстников. Подросток с прогрессирующей формой булимии занят мыслями о пище, питании и очищении в такой степени, что все остальные вопросы отходят на задний план. Такие подростки на людях проводят меньше времени и больше в одиночестве, чем их здоровые сверстники. Многие рассказывают, как тратят большую часть времени и энергии, планируя эпизоды обжорства и запасаясь для этого пищей, выискивая уединенные места для очищения.

В отличие от семей подростков с диагнозом анорексия, члены семей подростков с булимией чаще демонстрируют явные нарушения. Нередко наблюдается родительская психопатология, депрессия и злоупотребление наркотическими веществами. Как и при анорексии, в случаях булимии семейные отношения описывают как спутанные, ригидные. Однако булимию больше характеризует семейная дисгармония (конфликт родитель-ребенок в том числе) и откровенная враждебность. Семьи больных булимией отличаются более редкими проявлениями любви в своих интеракциях. Их также характеризует «враждебная спутанность», когда члены семьи упрекают или контролируют друг друга. Если матери препятствуют попыткам дочерей утвердить свою индивидуальность, те уступают в раздраженной и пассивно-агрессивной манере.

Те же социальные влияния, что способствуют развитию анорексии, гипотетически участвуют и в возникновении булимии, включая свойственный культуре тренд на внешность, стройность женщин: акцент на красоту (компонент женственности), на межличностную, социальную ориентацию, заставляющую девушек руководствоваться в своей самооценке мнением и восприятием окружающих. Имеются эмпирические данные, подтверждающие эти гипотезы. В отличие от мужчин, самооценка девочек и взрослых женщин основана на идеальном образе тела и обусловлена мнением окружающих. Неудовлетворенность весом тела и неадаптивное питание - характерная особенность молодых женщин, начиная с предподросткового возраста.

Если говорить о коррекции расстройств питания, то лечение подростков с данной патологией редко приносит успех. Половина тех, кого лечат, продолжает испытывать трудности с питанием и сталкивается с психологическими проблемами. Выздоровевшие пациенты продолжают придерживаться искаженных аттитюдов^[1] в отношении питания и веса, страдая при этом депрессией и имея неудовлетворительные социальные отношения. Тем самым, имеет место тенденция к хроническому характеру болезни даже при длительном и интенсивном лечении.

Психотерапевтические подходы к коррекции расстройств питания подразделяют на группы: психодинамическая, поведенческая, когнитивная, семейная и поведенческая терапия семейных систем.

Психодинамическая психотерапия нацелена помочь девочке-под- ростку избрать более реалистичный подход к питанию, справиться с чувствами неадекватности и с потребностью в абсолютном совершенстве, а также добиться самоуважения и автономии. Ввиду многочисленных способов, которыми подросток старается помешать этим лечебным задачам, терапевтам обычно советуют проявлять в своем подходе сочувствие, сохраняя при этом твердость. Однако в силу этих же причин ограниченный успех приносят классические психоаналитические процедуры исследования бессознательных мотиваций и не директивные подходы.

Поведенческая психотерапия. Модификация поведения - часто оптимальный метод лечения девочки-подростка, поскольку неотложной задачей является спасение ее жизни посредством восстановления веса. Приемы оперантного обусловливания: вознаграждение за принятие пищи посредством индивидуализированных подкреплений (визиты друзей, просмотр телепередач) и лишение их в случае непослушания. При булимии поведенческая модификация нацелена на прерывание способствующей желанию наесться диетической практики и извращенного режима питания, а также на стимулирование более адаптивных стратегий регуляции настроения - таких, как физические упражнения.

Вместе с тем имеются данные, что поведенческий подход, продуктивный при достижении цели немедленного прибавления в весе, не дает долговременных эффектов. Он не затрагивает связанные с питанием ошибочные представления и не помогает подростку разрешить межличностные и личностные проблемы.

Когнитивная психотерапия нацелена на изменение когнитивных искажений, чрезмерных обобщений, негативного самовосприятия и иррациональных представлений о питании, внешности. Приемы включают самомониторинг с целью повышения осознания ситуаций, мыслей и эмоций, провоцирующих расстройства питания. Доказана успешность когнитивных подходов: при булимии полное выздоровление в 50-80% случаев, низкий уровень рецидива в течение года. Значит, когнитивный подход более эффективен при изменении аттитюдов в отношении фигуры и устранении неадаптивной диетической практики, хотя иные подходы также повышают общее психологическое благополучие и делают более редкими приступы обжорства.

Семейная психотерапия нацелена на изменение структуры интеракций между членами семьи, с тем чтобы прервать паттерны спутанности и ригидности. Классический используемый прием «сеанс семейного завтрака», во время которого терапевт предлагает всем вместе позавтракать, с тем чтобы пронаблюдать за их интеракциями. В случае, когда чрезмерно опекающие мать и отец в самом начале сеанса стали уговаривать дочь поесть - на что она отвечала упорным отказом, терапевт отвлек внимание родителей, втянув их в оживленную дискуссию о диетических правилах и кухне, присущих их религии. Пока они снабжали терапевта интересной информацией на эту тему, их дочка начала есть свой завтрак.

Поведенческая психотерапия семейных систем объединяет подходы с позиций теории социального научения и теории семейных систем. Вовлекая родителей в программы модификации поведения, связанные с питанием, терапевт помогает им эффективно изменить проблемный режим питания их дочери и выработать более совершенные навыки родительского воздействия. К тому же, связанные с поведенческой программой интеракции родитель-ребенок предоставляют множество возможностей для работы над системными семейными проблемами, когда явно выражены неадаптивные стратегии избегания конфликта, гиперопека и спутанность.

Расстройства при употреблении психоактивных веществ. В завершение анализа видов саморазрушающего поведения рассмотрим характеристики психических и поведенческих нарушений при употреблении наркотических психоактивных веществ (опиатов, каннабиоидов, стимуляторов, летучих растворителей), галлюциногенов, алкоголя и табака.

Широко используемые опиаты (героин) распространяются преимущественно среди городского населения: 18-25 лет (чаще мужского пола), из неполных семей (до 50%), где психоактивными веществами злоупотребляли родители, до 90% из них имели какое-либо психическое расстройство (различные формы психопатий, депрессию, алкоголизм). Личность девианта характеризуется в подавляющем большинстве низкой самооценкой и фрустрационной толерантностью, неуверенностью в себе, асоциальными наклонностями.

Введение препарата вызывает анальгезирующий эффект, безразличие к боли, сонливость, затуманивание сознания, чувство теплоты, тяжести в конечностях и сухости во рту. После внутривенного введения может ощущаться эйфория (возникает через 1-2 минуты и длится 10-30 минут), затем доминирует седативный эффект. Первый прием обычно сопровождается тошнотой и рвотой. При передозировке - замедление дыхания, тахикардия, снижение реакции на внешние раздражители, понижение температуры и давления. Опиаты подавляют функцию дыхательного центра в стволовом отделе мозга, поэтому при передозировке смерть связана с остановкой дыхания. Синдром отмены в мягких случаях по характеру напоминает состояние при гриппе (насморк или чихание, потливость, тошнота, головные боли, общее недомогание, слабость); в тяжелых случаях - резкая потеря веса, дисрегуля- ция температуры, психомоторное возбуждение, зрительные, слуховые и тактильные галлюцинации, большой судорожный припадок.

Оптимальные рамки для проведения реабилитации - терапевтическое сообщество, вырывающее больного из привычной среды обитания, где персонал преимущественно состоит из бывших наркоманов, обладающих навыками тщательного контроля мотивации больного к лечению, без которой они не допускаются к лечению. В таких терапевтических сообществах больные находятся 12-18 месяцев, пока не смогут вернуться к месту проживания. Цель - не только достижение абстиненции, но и приобретение полезных социальных навыков, коррекция антисоциальных установок. Тем не менее более 90% поступающих выходят из терапии в течение первого года, у остающихся наблюдается достаточно высокий позитивный терапевтический эффект.

Каннабиоидами называют изготовленные на основе индийской конопли (cannabis sativa) препараты. Они могут употребляться с пищей и питьем, но, как правило, вдыхаются в процессе курения. Наркотическая активность их зависит от содержания психоактивного вещества (дель- та-9-тетрагидроканнабиола), процентное содержание которого определяет качество находящихся на рынке наркотических продуктов. Марихуана представляет собой разнообразную смесь листьев, семян, стеблей и цветочных головок конопли. Первые эксперименты с ней у старшеклассников-подростков не всегда сопровождаются опасными последствиями, что и снижает страх перехода к ним. Факторы риска: педагогическая запущенность, контакты с антисоциальными субкультурами, депрессивная симптоматика, низкие навыки проблемнорешающего поведения.

Психические изменения характеризуются повышением интроспекции, внушаемости, чувствительности к внешним раздражителям, обостряется апперцепция, возрастает интенсивность восприятия цвета, вкуса и музыки. В больших дозах марихуана может вызывать расстройства схемы тела, восприятия пространства и времени, расширенные зрачки, кашель. При длительном приеме высоких доз незначительно повышается толерантность, наблюдаются мягкие реакции отмены (нарушения сна, тревога, тремор, раздражительность, потливость, мышечные боли). Наблюдения над хроническими курильщиками Ямайки, Египта, Индии выделяют в качестве основного амотивационный синдром (пассивность, снижение побуждений, целенаправленной активности, высших мыслительных функций, «выпадение» в процессе беседы, трудности сосредоточения, хроническая апатия, увеличение веса, неряшливость). Характерными признаками интоксикации являются эйфория и расторможенность, подозрительность и параноидные представления, ощущение замедления течения времени, снижение быстроты реакций, галлюцинации всех видов при сохранной ориентировке, деперсонализация, повышение аппетита, жажды, симптомы конъюнктивита.

Медикаментозной специфической терапии от злоупотребления кан- набиоидами не существует. Решающей является коррекция социальной жизни и семейных отношений. Наиболее известными стимуляторами нервной системы являются амфетамины.

Небольшие дозы стимуляторов вызывают быстрое улучшение самочувствия, повышение умственной продуктивности, снятие чувства усталости и голода, снижение болевого порога. Именно этим оправдывается медицинское применение при лечении расстройств сосредоточения и ожирения у взрослых.

Группы повышенного риска: лечащиеся от ожирения пациенты, профессиональные спортсмены, водители-дальнобойщики. Психологические механизмы, предрасполагающие к употреблению стимуляторов,- стремление к повышению своего социального статуса, стремление к самоутверждению и бегство от депрессии. Основные признаки острой интоксикации: возбуждение (психомоторное и импульсивное сексуальное), грандиозность планов, тенденции к переоценке собственной личности, стереотипность поведения, повторяемость, конфликтность, снижение сосредоточения, бессонница, чередования ощущений жара и холода. Психические проявления могут включать беспокойство, дисфорию, внутреннее напряжение, нарушения схемы тела.

Характерный признак синдрома отмены кофеина (стимулятор) - постоянная или пульсирующая головная боль, развивающаяся после 15-17 часов после приема последней дозы. Смерть от передозировки наступает на фоне гипертермии, судорожных припадков и острой сердечной недостаточности. Наиболее опасный и характерный симптом отмены стимулятора - депрессия с суицидными тенденциями. Психотические расстройства при употреблении стимуляторов характеризуются гиперактивностью, гиперсексуальностью и преобладанием зрительных галлюцинаций над слуховыми. Высокая степень зависимости от препарата делает психотерапию особенно трудной. Психотерапия и реабилитация проводится как при алкоголизме.

С наркотической же целью используются виды летучих растворителей: бензин, растворители лака, различные виды клея, пятновыводителей, аэрозоли (краски). Подавляющее большинство пользователей из малообеспеченных слоев общества: дети, подростки (6-16 лет). Психологические признаки интоксикации - переоценка собственной личности, чувство парения, неуязвимости, силового превосходства. Наблюдаются нарушения пространственного восприятия. Стержневым эффектом интоксикации является агрессивное поведение, ведущее к частым правонарушениям. Соматические последствия: тошнота, снижение аппетита, отсутствие сухожильных рефлексов. Сильно страдают костный мозг, почки, печень. Снижение умственной продуктивности сопровождается затруднениями в учебе. Наблюдаются нарушения абстрактно-логического мышления, ухудшения памяти, нарушения критичности, эмоционально-аффективные нарушения. Употребление летучих веществ является, как правило, переходом к другим формам наркоманий или к алкоголизму.

Следы летучих растворителей медицинской диагностикой не обнаруживаются. Признаки употребления: гиперемия кожных покровов носа, конъюнктивит, запах изо рта специфический, следы вещества на руках, лице, одежде. Внешние проявления - шаткость походки, сма- занность речи, апатия или безучастность.

В особую группу выделяются галлюциногены (психоделики, психомиметики) - не вполне удачное обозначение сборной группы из свыше 100 природных и синтетических препаратов. Из синтетических наиболее известны - LSD и MDMA (ecstasy tablet). Качество и продолжительность действия зависит от типа препарата. Так, при приеме MDMA более характерны аффективные изменения, при приеме LSD характерен очень широкий спектр перцептивных нарушений. Употребление галлюциногенов в значительной степени подвержено социокультурным влияниям. Наибольшая их популярность в США и Европе приходится на 60-70-е гг. XX в., когда они считались одним из символов молодежной субкультуры.

Психологические проявления существенно определяются личностными особенностями пользователя, его ожиданиями и микросоциаль- ными факторами. Часто действие препарата субъективно воспринимается как начало и развитие психического заболевания, сопровождаясь при этом паническими реакциями. Среди галлюцинаций преобладают зрительные, чаще всего в виде геометрических форм и фигур. Повышается интенсивность и переменчивость эмоций, различные варианты аффекта могут переживаться одновременно. Более значимым становится невербальное восприятие, резко усиливается внушаемость.

Для действия LSD также характерно углубление интроспекции, философских представлений, религиозных чувств, ложное впечатление о повышении собственного творческого потенциала и кардинальных изменениях личности. Наиболее типичное осложнение (возникает у 25 % пользователей) - bad trip, или «скверное путешествие», сходное по характеру с панической реакцией, сопровождается психотическими симптомами с суицидальной направленностью и длительностью до нескольких недель. При употреблении LSD возможен рецидив, известный как flashback (возврат к прошлому), который длится от нескольких секунд до нескольких часов. Возможен он через несколько недель после приема наркотика, и представляет собой вернувшуюся психоделическую картинку, которая стимулирована иным наркотиком или алкоголем. К осложнениям также относят тревожно-депрессивные синдромы (наиболее подвержены лица с неустойчивыми, шизоидными чертами). Опасность употребления галлюциногенов связана в основном с непредсказуемостью эффекта.

Такие наркотики изготавливаются химическим способом, и контролировать их распространение достаточно сложно. Они являются чрезвычайно сильнодействующими, и даже малые дозы могут давать сильно выраженный эффект. Кроме того, такие препараты сложно обнаружить в организме, значит, потребитель должен подтвердить их прием, вызвавший психотический приступ.

Употребление табака как разновидность саморазрушающего поведения. Условно смертельная доза составляет 60 мг никотина, то есть 120 сигарет (6 пачек), если средняя сигарета содержит 0,5 мг действующего вещества табака. Физиологические проявления включают в себя сужение периферических сосудов, усиление перистальтики, повышенный выброс катехоламина, общее снижение метаболизма и тремор. Никотин стимулирует гипоталамический центр удовольствия, чем объясняется появление пристрастия. Зависимость - и, прежде всего, психологическая - развивается практически мгновенно, 85% продолжают курить уже после 1-2-й сигареты. Эйфорический эффект подобен действию кокаина и опиатов, успокаивающий эффект обратно пропорционален длительности пауз между курением.

На употребление влияют преимущественно социальные факторы: у подростков - проявление реакций протеста, эмансипации, желания казаться взрослым, конформность к субкультуре сверстников; у взрослых - подкрепление осуществляют приятные ассоциации с ситуациями застолья, секса; значительную роль играет торговая реклама, фильмы, телепрограммы, иные средства массовой информации.

Курильщиков отличает определенный комплекс личностных особенностей: большая импульсивность поведения, большая экстравер- тированность, тревожность, недоброжелательность, склонность к алкоголизации, более низкий уровень образования и большая частота разводов. Острая интоксикация включает диарею, головные боли, головокружение, тошноту, рвоту. Курение может осложнять медикаментозное лечение, повышая метаболизм печени.

Синдром отмены характеризуется сонливостью в течение дня в сочетании с трудностью засыпания. Отмечается замедление сердцебиения, снижение давления (АД) и двигательной активности, повышается раздражительность, аппетит, кашель, изъязвление слизистой рта, снижение сосредоточения. Стержневым симптомом отмены является тяга к курению, которая может сохраняться долгие годы в отсутствие других признаков отмены. Рецидив отмечается у 80 % курильщиков в первые 2 года абстиненции, чему способствуют высокий уровень социального стресса, социальная дезадаптация и низкая самооценка.

Для лечения используются терапевтические подходы, ни один из которых так и не продемонстрировал явных преимуществ. Применяют разнообразные формы внушения, замещающую терапию (резинка с никотином, таблетки алкалоида лобелина, дающие сходный эффект). Успеху способствует твердое решение курильщика прекратить курение, наличие поддержки близких и группы курилыциков-абстинен- тов, а также страх перед соматическими заболеваниями. Лечебные программы дают не более 20% успешных случаев. Вместе с тем 95 % абстинентов бросают курить (неясно, как и почему), не получая никакой медицинской помощи. Прогностически неблагоприятными для терапии оказываются высокий уровень употребления (особенно для женщин), неудовлетворительная социальная адаптация.

Алкогольная зависимость обычно характеризуется систематическим нарушением самоконтроля, постоянным попаданием в ситуации, где возможно употребление алкоголя, неспособностью ограничивать себя в поводах для употребления и количестве выпитого, в поведенческих последствиях интоксикации. Внимание зависимого человека постоянно сфокусировано на теме алкоголя, его эффектах и модусах потребления до степени, заслоняющей собой более жизненно важные для него вопросы. Алкоголь продолжает употребляться вопреки возникающим проблемам в социальной жизни и со здоровьем, чему способствует характерное изменение мышления больного, в котором доминирующую роль начинает играть механизм психологической защиты - отрицание, - уменьшающий значимость употребления алкоголя.

Алкоголь - психоактивное вещество, широко используемое населением. Алкоголизм является конечным результатом сложного взаимодействия биологической ранимости организма и влияния факторов окружающей среды. Алкоголизация варьирует в зависимости от географических и социокультурных условий (употребление в России, Франции, Скандинавии, Ирландии, Корее считается высоким, в странах исламского мира, Китае - низким). Наследственная отяго- щенность играет безусловную роль, хотя механизм генетической передачи пока не известен. Дети алкоголиков имеют в 4 раза больше шансов заболеть, даже если они воспитывались не со своими биологическими родителями. Корреляция у гомозиготных близнецов вдвое выше, чем у сибсов.

Предрасполагающие средовые факторы: низкая материальная обеспеченность, большой размер семьи, конфликтная семейно-бытовая обстановка (ссоры, избиения, развод), дети как плод незапланированной или нежелательной беременности. К развитию заболевания предрасполагает нервно-психическая патология в детском возрасте. Агрессивно-деструктивному поведению способствуют нейроэндокринные отклонения: повышение уровня тестостерона, нарушения метаболизма серотонина.

Для объяснения алкогольной зависимости привлекалась и теория обучения: временное снятие внутреннего напряжения, страха и сопутствующее этому внутреннее ощущение успешности своего социального поведения при начале алкоголизации может сыграть роль положительного подкрепления, зафиксировав модель поведения, зависимую от употребления алкоголя. С точки зрения психодинамической теории к зависимости от алкоголя предрасполагают чрезмерно выраженные, усвоенные в ходе воспитания сверхнормативные требования к моральным установкам и социальному поведению (Super-Ego). Стресс, возникающий в результате несоответствия субъекта этим стандартам, снижается при алкоголизации (Super-Ego растворяется в алкоголе).

Состояние острой интоксикации развивается вскоре после приема чрезмерного (в зависимости от индивидуальной толерантности, типа метаболизма) количества алкоголя. Нарушается социальное поведение, интеллектуальные функции, моторика. Наблюдается общительность (повышенная разговорчивость) или, наоборот, стремление к уединению и подавленный фон настроения. Лабильность может достигать уровня перемежающихся эпизодов смеха и плача.

На соматическом уровне алкоголь вызывает жировую инфильтрацию печени, растворяет слизистую желудочно-кишечного тракта, вмешивается в процессы абсорбции и переваривания пищи, снижая способность кишечника к всасыванию ряда важных питательных веществ. Алкоголь нарушает производительность и ритм работы сердца. Хроническая алкоголизация снижает число лейкоцитов, тем самым снижается сопротивляемость организма инфекционным и онкологическим заболеваниям.

На психологическом уровне выделяют четыре основных типа личности больных алкоголизмом: интровертированно-нейротический, экстравертированно-нейротический, экстравертированно-анозогнози- ческий, апатически-интровертированный.

Для первого типа (интровертированно-нейротический) характерна выраженная интровертированность, ситуационно-депрессивная самооценка, склонность к самообвинению, хрупкость уровня притязаний.

Для второго типа (экстравертированно-нейротический) характерна экстравертированность и частые неадекватные личностные реакции. Личностные изменения более стабильны, носят характер стойких аномальных поведенческих реакций. Повышенная раздражительность сочетается с хрупкостью уровня притязаний. Отсутствуют мотивы самообвинения, самооценка сводится к отысканию и порицанию фрустрирующих факторов вне самого человека и его жизнедеятельности. Механизм психологической защиты сводится к клише «все пьют» и «я - не алкоголик». Экстравертированность таких больных изменена качественно, носит патологический характер, в связи с изменением у этих больных системы потребностей и мотивов.

Для третьего типа (экстравертированно-анозогнозический) малосодержательной становится собственно экстраверсия, и побудительным стимулом для таких реакций оказываются совершенно не существенные факторы окружающей действительности. На первый план выходит беспечное отношение к своему настоящему и будущему состоянию: алкогольная анозогнозия. Механизмы психологической защиты приобретают ярко выраженный патологический характер и заключаются в безоговорочной тенденции самооправдания. Самооценка в этой группе крайне противоречива, в сочетании с лабильностью настроения (частые смены, от счастья к глубокой печали, совершенно не адекватно к окружающей в данный момент обстановке). Позиция в отношении употребления алкоголя носит скорее наступательный, чем оборонительный, характер. Характерные для этого типа нарушения критичности проявляются в мыслительной деятельности, появляются затруднения в проверке и исправлении результатов своей деятельности.

Четвертый тип (апатически-интровертированный) характерен выражением грубой алкогольной деградации личности, аспонтанностью в сочетании с «пустой» интровертированностью, которая свидетельствует об утрате социальных контактов, уходе от реальной действительности, о совершенном отсутствии интереса к происходящему.

Центральная проблема оказания помощи при зависимости от алкоголя - это полное и пожизненное воздержание от употребления.

Контролируемое употребление имеет высокий риск рецидива, и человеку важно осознать, что состояния «выздоровевший алкоголик» не существует. Формирование мотивации к полному воздержанию определяет успех лечения в целом. Индивидуальная психотерапия на начальных этапах ставит задачи эмоциональной поддержки больного с постепенным анализом механизмов зависимости от окружающих, дефицита самооценки, агрессивных импульсов, психологических защит (дезадаптивных - таких, как ложь, отрицание). Химическое аверсивное кондиционирование и разнообразные суггестивные методы (шоковая психотерапия, кодирование, лечебный зарок, акупунктура и прочие) оказывают для высокомотивированных к лечению больных долговременный эффект, в силу чего находят в мировой наркологии гораздо более ограниченное применение, чем в России.

• [1] Атгитюд (англ., фр. attitude) - поза, предрасположенность (склонность, стремление), намерения, внутренняя аффективная ориентация (преднастройка), представление (мнение, стереотип) о чем-либо, социальная установка, эмоционально окрашенное отношение к явлениям,людям, порождающее определенное поведение по отношению к ним.