Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
АД этой группы блокируют обратный захват 5-НТ из синаптической щели, в результате чего увеличивается концентрация этого нейромедиатора в ЦНС. При этом они практически не блокируют обратный захват других моноаминов (ДА и НА). СИОЗС отличаются лучшей переносимостью по сравнению с ТЦА, СИОЗСН, ИМАО. С другой стороны, они сравнимы по эффективности с ТЦА и СИОЗСН, по крайней мере при легких и средних депрессиях. Известные представители этой группы — флуоксетин, пароксетин, цита- лопрам, эсциталопрам, сертралин, флувоксамин.
Препараты группы СИОЗС были введены в практику в конце 1980-х годов и на сегодняшний день являются наиболее популярной группой АД [N. Sartorius, 2007]. Они рекомендуются в качестве препаратов первого выбора при большинстве депрессий (особенно при легких и средних депрессиях). СИОЗС также эффективны для лечения тревожных и фобических расстройств, панического расстройства и одобрены FDA для этой цели. Кроме того, СИОЗС, в отличие от ТЦА (за исключением кломипрамина), эффективны при ОКР.
Между отдельными представителями группы СИОЗС имеются некоторые индивидуальные различия, которые следует учитывать при выборе терапии. Так, например, пароксетин обладает довольно существенной м- холинолитической и некоторой антигистаминной активностью, что обуславливает его способность давать сонливость и седацию, особенно в начале терапии, повышение аппетита и прибавку массы тела при длительном приеме (в противоположность бессоннице и обострению тревоги в начале терапии, снижению аппетита и веса у большинства СИОЗС) и вызывать запоры (в противоположность большинству СИОЗС, способных вызывать в начале терапии диарею). Флувоксамин ингибирует фермент CYPiA2, в результате чего он тормозит метаболизм мелатонина в печени. Этим, как полагают, отчасти обусловлена достаточно выраженная седативная активность флувоксамина. Помимо этого, флувоксамин также обладает значительной антигистаминной и м-холинолитической активностью и способностью вызывать сонливость и прибавку массы. Помимо этого, пароксетин и флувоксамин также наиболее часто среди СИОЗС дают аноргазмию, расстройства эякуляции. Флуоксетин, помимо своей способности блокировать обратный захват 5-НТ, является также прямым агонистом серотониновых 5-НТ2С рецепторов, что обуславливает более сильное, чем у других СИОЗС, стимулирующее действие, более часто встречающуюся бессонницу и обострение тревоги в начале терапии и более выраженное снижение аппетита и массы тела по сравнению с другими СИОЗС (это даже позволило применение off-label именно флуоксетина как «средства для похудания»), Сертралин в высоких дозах достаточно сильно блокирует обратный захват не только 5-НТ, но и ДА (в отличие от других СИОЗС, которые в высоких дозах начинают также блокировать обратный захват НА, а не ДА), что может обусловить меньшее количество сексуальных побочных эффектов, а также меньшую выраженность и частоту встречаемости СИОЗС-апатии и ангедонии на сертралине по сравнению с другими СИОЗС, и его возможно более высокую по сравнению с другими СИОЗС эффективность при депрессиях, протекающих со снижением мотивации, апатией, ангедонией. Кроме того, благодаря своему дофаминопозитивному действию сертралин в наименьшей степени среди всех СИОЗС повышает про- лактин (чаще всего вообще не меняя его уровень в крови). Циталопрам и особенно эсциталопрам отличаются наибольшей селективностью по отношению к влиянию на обратный захват 5-НТ, наименьшим связыванием с другими типами рецепторов (мускариновыми, гистаминовыми и др.), наименьшей среди СИОЗС частотой побочных эффектов, таких, как тошнота, рвота, понос, аноргазмия, и наилучшей по сравнению с другими СИОЗС переносимостью. Вместе с тем известно, что неактивный в качестве АД R-энантиомер циталопрама (отсутствующий в эсциталопраме — очищенном S-энантио- мере того же соединения) обладает клинически значимой антигистаминной и седативной активностью.
