Методика проведения

Методика КЦГ проводится в несколько этапов [В.С. Подкорытов, Ю.Ю. Чайка, 2003].

• 1) Премедикация. Так называемая «нейровегетативная блокада». Основная задача здесь — ограничить приток импульсов в перивентрикуляр- ную зону гипоталамуса. Проводится с целью купирования нежелательных эффектов КЦГ (саливация, бронхорея, рвота, аллергические реакции). На этом этапе парентерально вводятся м-холиноблокаторы (атропина сульфат), ненаркотические анальгетики (метамизол натрия или иные препараты этой группы), антигистаминные препараты (ди- фенгидрамин или прометазин), АЛ (диазепам или феназепам), АП (дроперидол) — в стандартных дозировках, принятых в общей анестезиологии.
• 2) Блокада терморегуляции. Проводится через 20 минут после преме- дикации с целью купирования двух самых серьезных осложнений КЦГ — мышечной дрожи и вазоконстрикции. В результате этих нежелательных явлений возрастает потребление головным мозгом кислорода до 100% [D.J. Eicher et al, 2005], что крайне вредно для терапевтической эффективности КЦГ. Блокада терморегуляции проводится классическими инъекционными анестетиками: АЛ (диазепам), барбитураты (тиопентал-натрия, гексенал), ГОМК. Западные авторы рекомендуют для купирования дрожи комбинации седативных и анальгетических средств, таких, как фентанил, пропофол, клонидин и мидазо- лам. При необходимости могут быть применены миорелаксанты (с параллельной ИВЛ). При подходе с применением мышечных релаксантов некоторые авторы рекомендуют методику Биспектрального Индекса (БИ) для отслеживания биоэлектрической активности головного мозга [D.B. Seder, Т.Е. Van der Kloot, 2009]. Необходимо помнить, что в результате уменьшения потребления кислорода головным мозгом, необходимо избегать гипервентиляции при ИВЛ fl. Pagowska-Klimek, W. Krajewski, 2010]. Далее производится установка термодатчика. Помимо введения датчика в прямую кишку, возможно введение термодатчика в мочевой пузырь или наружный слуховой проход. Особенно надежным считается измерение температуры с датчика, расположенного на лобном отделе головы [К.Н. Polderman, I. Herold, 2009]. А вот измерение температуры в аксилярной области считают абсолютно ненадежным [Е.Н. Botterell et al, 1958]. Затем производят катетеризацию мочевого пузыря.
• 3) Непосредственно проведение гипотермии. После введения больного в состояние медикаментозного сна, больному на голову надевается термошлем (или гипошлем), и начинают холодовое воздействие на головной мозг (параллельно вскоре понижается и температура всего тела). Нельзя забывать, что для обеспечения безопасного проведения сеанса КЦГ необходим постоянный контроль жизненно важных органов. Поэтому необходим следующий минимальный диагностический арсенал: ЭКГ, инвазивное Ад, ЧСС, ЦВД, SpCT и почасовой диурез.
• 4) Согревание пациента. Этот процесс чрезвычайно длительный и в среднем составляет 12-24 часа, в среднем в режиме 0,25-0,3 С в час [I. Pagowska-Klimek, W. Krajewski, 2010]. Считается, что быстрое согревание головного мозга может привезти к резкому повышению ВЧД, с возможным вклинением и смертью [A. Lavinio et al, 2007]. К тому же быстрое согревание чревато гипогликемией и гипотензией [I. Pagowska-Klimek, W. Krajewski, 2010].

Рис. 5.8. Вариант термошлема для КЦГ

Таблица 5.2

Стадии КЦГ

Осложнения и побочные эффекты

Помимо развития мышечной дрожи и вазоконстрикции по ходу проведения КЦГ, возможны и другие серьезные осложнения, которые могут привести к развитию побочных эффектов.

• 1) Осложнения, которые могут произойти непосредственно по ходу проведения сеанса:
  • • Гипергликемия. На фоне гипотермии развивается резистентность тканей к инсулину, что приводит к гипергликемии, что потребует дополнительного назначения инсулина по ходу КЦГ [I. Pagowska- Klimek, W. Krajewski, 2010].
  • • Гиповолемия и дегидратация. Это происходит на фоне повышенного диуреза. Причинами полиурии являются снижение выработки вазопрессина на фоне дисфункции почечных канальцев [К.Н. Polderman, 2009]. Для предотвращения выраженной гипотензии рекомендуется оценка гидробаланса, контроль ЦВД и почасового диуреза [I. Pagowska-Klimek, W. Krajewski, 2010].
  • • Электролитные нарушения. На фоне гипотермии появляются ги- покалиемия, гипомагниемия и гипофосфатемия [К.Н. Polderman et al, 2001]. Особенно опасна гипокалиемия, поэтому определение концентрации калия рекомендуется каждые 3-4 часа, а в идеале каждый час, если это позволяет лаборатория [I. Pagowska-Klimek, W. Krajewski, 2010].
  • • Гипертензия и тахикардия. Рассматривается некоторыми авторами, как осложнение по ходу проведения КЦГ [В.С. Подкорытов, Ю.Ю. Чайка, 2003]. В случае появления гипертензии и тахикардии рекомендуется углубить медикаментозный сон (например, за счет введения ГОМК).
• 2) Отдаленные осложнения КЦГ:
  • • Гипотермия вызывает нарушения иммунитета: снижение ЦИК и свободных кислородных радикалов, снижение функции лейкоцитов [I. Pagowska-Klimek, W. Krajewski, 2010]. Это увеличивает риск развития инфекций, особенно пневмоний [К. Peterson et al, 2008]. Поэтому по ходу курса КЦГ рекомендуется физиотерапия и даже профилактическое назначение антибиотиков [I. Pagowska-Klimek, W. Krajewski, 2010].
  • • Развитие пролежней за счет спазма сосудов кожи [К.Н. Polderman,

I. Herold, 2009].