Виды операций, применяемых в психохиругии

[по D. Christmas et al, 2004]

  • 1) Лейкотомия (лоботомия) — это пересечение нервных путей, идущих от фронтальной и префронтальной коры к остальному мозгу.
  • Неселективная лейкотомия. Данный метод был введен в 1936 году. Изначально лейкотомия предусматривала неизбирательное пересечение всех нервных путей от лобных и окололобных долей к остальному мозгу. После такого вмешательства на практике были получены весьма разноречивые результаты. Так, у одной половины больных купировались агрессивность, бред, галлюцинации, депрессия. Так, в период 1951-1972 годов сообщалось об эффективности в пределах 30-100% у пациентов с пациентов с аффективными расстройствами и шизофренией [Р. Andrade et al, 2010]. У другой половины при этом наступало выраженное интеллектуальное снижение, часто развивалась лобная эйфория. Но, как выяснилось позже, данная операция не дает стойкого эффекта. Через 5-15 лет нервные волокна от лобных долей нередко прорастали обратно в мозговое вещество, и бред, галлюцинации, агрессивность возобновлялись или же начинали снова возникать депрессивные фазы. Попытка же повторной лейкотомии приводила к дальнейшему нарастанию интеллектуального дефицита. Это послужило основанием для запрета применения данной методики на практике.
  • Модифицированная селективная лейкотомия. В настоящее время в некоторых странах, например во Франции, применяется модифицированная селективная лейкотомия. Сначала больного тщательно обследуют, вживляя множество игольчатых электродов в нервные пути, идущие от лобных и окололобных долей к остальному мозгу, и отслеживают, какие из них активизируются в момент, когда больной активно высказывает бредовые идеи или испытывает агрессию, и потом высокоточной операционной фрезой под стереотаксическим рентгенконтролем пересекают только эти волокна. При этом бред, галлюцинации и депрессия у резистентного больного купируются, а когнитивные побочные эффекты выражены незначительно.
  • 2) Амигдалотомия — иссечение и разрушение амигдалы, или миндалины — центра гнева и отрицательных эмоций в лимбической системе. Данная методика применяется при резистентных депрессиях, а также при неконтролируемой агрессивности.
  • 3) Передняя капсулотомия — это разрушение так называемой передней капсулы. Она обеспечивает пересечение связей вентральных и медиальных отделов лобной коры с подкорковыми лимбическими структурами.
  • 4) Передняя цингулотомия. Целью данной операции является разъединение орбитофронтальной коры и таламических ядер. Метод начал применяться с 1967 года при лечении ТРД [Р. Andrade et al, 2010]. Эта операция была одной из первых стереотаксических операций.
  • 5) Стереотаксическая субкаудальная трактотомия. Метод известен с 1964 года [Р. Andrade et al, 2010] и представляет собой стереотаксическую модификацию метода «орбитальных зарубок». Методика проводится под общим обезболиванием и предусматривает рассечение нервных волокон, соединяющих орбитальную кору с подкорковыми и лимбическими отделами мозга. Известно, что префронтальная кора задействована в функции эмоций и разрушение ее связей изменяет настроение [G.S. Malhi, J.R. Bartlett, 2000]. Деструкция производится в белом веществе безымянной субстанции, ниже головки хвостатого ядра. Наиболее выраженные побочные эффекты — развитие эпилепсии, утомляемость и увеличение веса [Р. Andrade et al, 2010].

Эффективность психохирургии при ТРД

Методы психохирургии достаточно давно используются при лечении тяжелых депрессий [А.П. Ромоданов, 1982]. Сводные данные Английской коллегии психиатров об эффективности психохирургических методов при лечении ТРД (суммарная выборка 727 пациентов) дают такой расклад эффективности [Royal College of Psychiatrists, 2000]. Так, выраженное улучшение наступало в 63%, умеренное улучшение в 22%, состояние оставалось без изменений — 14, ухудшение наступало в 9%. В другом исследовании [A. Montoya et al, 2002] показана эффективность в 33% при использовании лимбической лейкотомии у больных с ТРД (снижение депрессивной симптоматики до уровня менее 50% по шкале Гамильтона). Длительное наблюдение за больными (в течение 7 лет) показало, что передняя капсулотомия дает 55% улучшений у больных с ТРД [D. Christmas et al, 2011].

Показания к проведению психохирургии

[Б.В. Гайдар с соавт., 2002]

  • 1) Длительность течения заболевания не менее 4-5 лет.
  • 2) Исчерпанность опций ПФТ и немедикаментозных методов, включая ЭСТ.
  • 3) Наличие в анамнезе нескольких (не менее 3) госпитализаций больных в различные психиатрические стационары без эффекта.
  • 4) Информированное согласие больного и его родственников.
  • 5) Решение расширенного консилиума о возможности, необходимости и целесообразности применения данной методики.

Основные осложнения и побочные эффекты

  • 1) Психическая спутанность (10%) [Р.К. Bridges et al, 1994].
  • 2) Недержание мочи и кала (30%) [Е. Tan et al, 1971].
  • 3) Судорожные припадки (до 6%) [F. Schneider et al, 2003].
  • 4) Повышение массы тела (5,6-12,5%) [D. Christma et al, 2004].
  • 5) Изменения личности (четких данных нет) [D. Christmas et al, 2004].
  • 6) Самоубийства (6-15%) [D. Christmas et al, 2004].
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >