Болезни пищевода: этиология, патогенез, клиника и диагностика

Заболевания желудочно-кишечного тракта широко распространены как в нашей стране, так и во всем мире. Проблема их точной диагностики крайне важна как ввиду частой встречаемости болезней органов пищеварения, так и с учетом огромного разнообразия нозологических форм.

Исследование предраковой патологии органов пищеварения стало стратегическим направлением современной гастроэнтерологии из-за неуклонного роста смертности от злокачественных новообразований пищеварительной системы. В связи с чем, гастроэнтерология является одной из наиболее быстро развивающихся областей клинической терапии. Во многом этот прогресс обусловлен внедрением новых методов диагностики и применением лекарственных средств, направленных на патогенетические механизмы заболевания.

С учетом быстрого научно-технического прогресса, появляются все новые методы исследования как морфологических, так и функциональных особенностей организма. В то же время, устаревают и используются все реже и реже, те методы диагностики, являющиеся малоинформативными, и имеют низкий комплайнс, а также при проведении, которых высок и не оправдан риск осложнений.

Современные методы исследования пищеварительной системы позволяют точно и своевременно диагностировать заболевания и назначить адекватную терапию, способствуя повышению качества оказания медицинской помощи населении.

Дисфагия

Дисфагия рассматривается как затруднение в начале глотания (определяется как ротоглоточная дисфагия), либо как ощущение препятствия прохождению пищи или жидкости от рта до желудка (определяется как пищеводная дисфагия).

Код по МКБ-10: R13. Дисфагия.

R00-R99 - Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках. В этот класс включены симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических или других исследованиях, а также неточно обозначенные состояния, в отношении которых не указан какой-либо диагноз, классифицированный в других рубриках.

R10-R19 - Симптомы и признаки, относящиеся к системе пищеварения и брюшной полости

Эпидемиология

Дисфагия - часто встречающееся заболевание. Случаи дисфагии при оказании скорой медицинской помощи могут достигать 33 %, а анализ сведений об оказании помощи на дому показывает, что 30-40 % больных имеют нарушения глотания, которые приводят к большому количеству аспирационных осложнений.

Полного представления о распространенности рассматриваемой патологии в настоящее время нет, поскольку число нозологических единиц, которые могут вызвать дисфагию, значительно разнится. Кроме того, процент ее развития варьирует в зависимости от возраста пациентов. Спектр заболеваний, проявляющихся дисфагией у детей, отличается от такового у взрослых. Дисфагия возникает в любом возрасте, но с годами количество наблюдаемых случаев увеличивается.

У молодых пациентов дисфагия встречается как при травматических поражениях головы и шеи, так и при раке горла и полости рта.

Частота развития того или иного вида рака пищевода меняется: все чаще диагностируется аденокарцинома пищевода, хотя, по-прежнему, преобладает плоскоклеточный рак. Стриктура пищевода вследствие химического ожога (у лиц, принявших химические реагенты с суицидальной целью) и туберкулез также являются причиной развития дисфагии [14].

Классификация

  • 1. По давности возникновения симптомов:
    • - острая,
    • - хроническая.
  • 2. По уровню локализации:
    • - ротоглоточная,
    • - пищеводная.
  • 3. По характеру течения:
    • - постоянная,
    • - интермиттирующая,
    • - прогрессирующая.

Этиология

Для того чтобы установить этиологию дисфагии, надо применять ту нозологическую классификацию, которая позволяет выявить отличия между заболеваниями, наиболее часто поражающими глотку и проксимальный отдел пищевода (ротоглоточная дисфагия), и заболеваниями, которые чаще всего поражают тело пищевода и зону пищеводно-желудочного перехода (пищеводная дисфагия). Однако следует иметь в виду, что многие заболевания имеют «перекрест» симптомов, и они могут быть причиной как ротоглоточной, так и пищеводной дисфагии.

Очень важно подробное изучение истории болезни с оценкой проводимого лечения, поскольку лекарственные препараты могут вызывать или усиливать проявления дисфагии.

У молодых пациентов ротоглоточная дисфагия обычно возникает вследствие воспалительных заболеваний мышц, наличия соединительнотканных мембран и кольцевидных образований.

У людей старшего возраста причиной этого вида дисфагии, как правило, являются расстройства центральной нервной системы (ЦНС), включая инсульт, болезнь Паркинсона и старческую деменцию.

Этиология ротоглоточной дисфагии

При подозрении на ротоглоточную дисфагию необходимо провести дифференциальную диагностику между наличием механических препятствий и нарушениями нейромышечной сократимости.

  • Механические и обструктивные причины:
    • - инфекции (в том числе ретрофарингеальные абсцессы)
    • - тиреомегалия
    • - лимфоаденопатия
    • - дивертикул Ценкера (при наличии маленького дивертикула причиной может служить дисфункция верхнего пищеводного сфинктера - ВПС)
    • - снижение растяжимости мышц (миозит, фиброз)
    • - злокачественное поражение головы и шеи
    • - шейные остеофиты (редко)
    • - ротоглоточная малигнизация и неоплазмы (редко).
  • Нейромышечные расстройства:
  • - заболевания ЦНС (инсульт и др.)
  • - контрактильные расстройства, такие как крикофарингеальный спазм (дисфункция ВПС) или миастения беременных, окулофарингеальная мышечная дистрофия и др.

Постинсультная дисфагия выявляется почти в 50 % случаев. Её тяжесть тесно коррелирует с тяжестью инсульта. У 50 % пациентов с болезнью Паркинсона наблюдается ряд симптомов, проявляющихся ротоглоточной дисфагией, и почти у 95 % пациентов нарушения обнаруживаются при проведении видеоэзофагографии. Клинически выраженная дисфагия может выявиться на ранних стадиях болезни Паркинсона, но гораздо чаще - на поздних.

  • Другие причины ротоглоточной дисфагии:
  • - неправильное расположение зубов
  • - язвы полости рта
  • - ксеростомия
  • - лекарственное воздействие (например, длительное применение пеницилламина).

Этиология пищеводной дисфагии

Выделяют несколько основных состояний, наиболее часто проявляющихся пищеводной дисфагией:

  • 1. Обтурация просвета пищевода инородным телом (часто вызывает острую дисфагию).
  • 2. Поражение слизистой оболочки, которое приводит к сужению просвета вследствие воспаления, фиброза или неоплазии:
    • ? гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (пептическая стриктура)
    • ? сидеропеническая дисфагия или синдром Пламмера-Винсона (пищеводные кольца и соединительнотканные мембраны)
    • ? опухоли пищевода
    • ? химическое поражение (проглатывание едких жидкостей, лекарственный эзофагит, склеротерапия варикозного расширения вен пищевода)
    • ? радиационные поражения
    • ? инфекционный эзофагит
  • 3. Болезни средостения, вызывающие обструкцию пищевода путем прямой инвазии или посредством увеличения лимфатических узлов:
    • ? опухоли (в том числе рак легкого, лимфома)
    • ? инфекции (включая туберкулез, гистоплазмоз)
    • ? сердечно-сосудистые заболевания (дилатация предсердия, аневризма аорты)
  • 4. Нейромышечные заболевания, поражающие гладкие мышцы пищевода и подслизистое нервное сплетение, нарушающие перистальтику грудного отдела пищевода либо тонус нижнего пищеводного сфинктера (НПС), или то и другое:
    • ? ахалазия кардии
    • ? склеродермия
    • ? другие двигательные нарушения
    • ? состояние после хирургических вмешательств (фундопликации и иных антирефлюксных операций).

Клиническая картина

Ключевыми моментами анализа проявлений дисфагии являются:

  • - локализация места затруднения прохождения пищи и/или жидкости;
  • - характер пищи и/или жидкости, вызывающий затруднение глотания;
  • - течение дисфагии (постоянная, интермиттирующая, прогрессирующая);
  • - продолжительность (давность возникновения) симптомов.

Заключение об имеющемся типе дисфагии можно сделать на основании тщательного обследования. Ротоглоточная дисфагия по сравнению с пищеводной встречается в 80-85 % случаев.

Основные клинические проявления ротоглоточной дисфагии

Ротоглоточная дисфагия характеризуется нарушением поступления пищи в пищевод и сопровождается забросом в полость носа или рта пищи с форсированным разбрызгиванием её изо рта. Больной давится, брызжет слюной, кашляет. Возможна аспирация содержимого ротоглотки в верхнюю часть трахеи с развитием аспирационной пневмонии.

Данный тип дисфагии называют «верхней», так как место затруднения прохождения пищи и/или жидкости находится в области рта и глотки. Пациенты отмечают затруднения в ротовую или ротоглоточную фазы глотания и обычно указывают на шейную область, как место локализации нарушений, возникающих при глотательных движениях.

Сопутствующие симптомы ротоглоточной дисфагии:

  • - носовая регургитация;
  • - кашель;
  • - «носовая» речь;
  • - ослабленный кашлевой рефлекс;
  • - приступ удушья;

- дизартрия или диплопия (могут сопровождать неврологические расстройства, которые вызывают ротоглоточную дисфагию).

Определение неврологических нарушений, сопровождающихся ротоглоточной дисфагией, позволяет установить пациенту точный диагноз. Дисфагия возникает при следующих заболеваниях и состояниях:

  • - гемипарез вследствие перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК);
  • - птоз век;
  • - признаки миастении беременных (слабость к концу Дня);
  • - болезнь Паркинсона;
  • - другие неврологические заболевания, включая шейную дистонию, шейный гиперостоз, порок развития Арнольда-Киари (смещение головного мозга в каудальном направлении и ущемление его в большом затылочном отверстии);
  • - специфический дефицит черепно-мозговых нервов, участвующих в регуляции глотания, что может также способствовать точному определению причины ротоглоточных нарушений при постановке диагноза.

Основные клинические проявления пищеводной дисфагии

При пищеводной дисфагии акт глотания не нарушен, но вскоре после проглатывания пищи возникает затруднение при прохождении твердых или жидких веществ изо рта в желудок. Пищеводную дисфагию называют «нижней», поскольку она локализуется преимущественно в дистальном отделе пищевода. Некоторые пациенты с пищеводной дисфагией, причиной которой является ахалазия кардии, могут жаловаться на затруднение глотания в шейном отделе пищевода, что имитирует ротоглоточную дисфагию.

Физикальное обследование больных с пищеводной дисфагией обычно имеет ограниченную ценность. У лиц со злокачественными опухолями пищевода может быть выявлена шейная (супраклавикулярная) лимфоаденопатия. Кроме того, у некоторых пациентов со склеродермией и вторичными пептическими стриктурами возможно обнаружение CREST-синдрома (кальциноз, болезнь Рейно, нарушение перистальтики пищевода, склеродактилия, телеангиоэктазии).

Запах изо рта может навести на мысль о наличии ахалазии, большого дивертикула Ценкера или длительно существующей обструкции просвета, приводящей к скоплению разлагающейся пищи.

Дисфагия, возникающая в равной степени после принятия как твердой, так и жидкой пищи, часто вызывает подозрение на двигательные расстройства пищевода, когда интермиттирующая дисфагия при приеме и твердой, и жидкой пищи сопровождается болями в груди.

Дисфагия, которая проявляется при употреблении только твердой, но никогда не возникает при приеме жидкой пищи, предполагает возможность механической обструкции со стенозом просвета пищевода менее 15 мм. При прогрессировании заболевания возможно развитие пептической стриктуры или карциномы. При этом у больных с пептической стриктурой отмечается длительная изжога, но никогда не наблюдается снижение массы тела. В противоположность этому пациенты, страдающие раком пищевода, - это люди старшего возраста с выраженной потерей массы тела.

Диагностика

Детальное обследование часто позволяет поставить диагноз с полной уверенностью. В первую очередь необходимо определить локализацию того места, в котором пациент ощущает затруднения глотания (ротоглоточная или пищеводная дисфагия).

Диагностика ротоглоточной дисфагии

Хронометрированный тест с проглатыванием воды является недорогим и потенциально применимым скрининговым тестом, дополняющим результаты, полученные в ходе изучения анамнеза и клинического обследования.

При проведении теста пациент выпивает 150 мл воды из стакана так быстро, как только может, при этом врач регистрирует время и количество глотков. На основе этих данных может быть рассчитана скорость проглатывания и средний объем глотка. Прогностическая точность теста для идентификации дисфагии более 95 %. Указанный тест может быть дополнен «пищевым тестом».

Рентгеноскопическое исследование процесса проглатывания (видеофлюроскопия) - «золотой стандарт» в диагностике ротоглоточной дисфагии и исследовании нарушений двигательной функции верхнего пищеводного сфинктера, а назоэндоскопия - «золотой стандарт» для оценки морфологических причин этого типа дисфагии.

Наличие у пациента жалоб на дисфагию служит показанием к исследованию двигательной функции ВПС и глотки. Методы диагностики ротоглоточной дисфагии представлены в схеме 1.

Диагностика пищеводной дисфагии

Главная задача при выявлении причин пищеводной дисфагии - исключить злокачественную патологию. Анализируя историю развития заболевания, злокачественность процесса можно предположить, если:

  • - короткий анамнез (менее 4 месяцев);
  • - прогрессирование болезни;
  • - дисфагия проявляется чаще при приеме твердой, а не жидкой пищи;
  • - имеется потеря массы тела.

Основой диагностики пищеводной дисфагии является сочетание анализа клинических признаков заболевания и результатов инструментальных исследований (табл. 1).

Схема 1. Методы диагностики ротоглоточной дисфагии

Таблица 1. Диагностические критерии пищеводной дисфагии

Клинические симптомы

Результаты инструментальных исследований

Ощущение препятствия при прохождении пищи/жидкости по пищеводу

Хронометрированный тест с проглатыванием воды

Чувство «застревания» пищи/жидкости

Эндоскопическое исследование

Необходимость запивать пищу

Рентгенологическое исследование пищевода с барием

Боль по ходу пищевода при глотании

Исследование двигательной функции пищевода (манометрия)

Срыгивание. Потеря массы тела

Сцинтиграфия пищевода

Алгоритм выбора методов диагностики при пищеводной дисфагии приводится в схеме 2.

Схема 2. Методы диагностики пищеводной дисфагии

При выборе первичных методов для определения причины пищеводной дисфагии рекомендуется индивидуальный подход в каждом конкретном случае.

Рентгенологическое исследование пищевода с контрастированием барием позволяет выявить дефекты наполнения в пищеводе и идентифицировать участки обструкции, соединительнотканные мембраны и кольца. Во время исследования верифицируется наличие у пациента ахалазии кардии, сегментарного и диффузного спазма, хотя эти нарушения моторики пищевода наиболее достоверно диагностируются с помощью манометрии.

Манометрия высокого разрешения (high resolution manometry, HRM) - информативный метод исследования двигательной функции грудного отдела пищевода и НПС.

Эндоскопическое исследование проводится для детальной визуализации слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В процессе введения эндоскопа в полость желудка очень важен детальный осмотр с целью исключения псевдо-ахалазии, связанной с опухолью пищеводно-желудочного перехода.

Радионуклидная сцинтиграфия пищевода. Пациент проглатывает жидкость, содержащую радиоактивную метку (например, воду, смешанную с технецием-99 и коллоидной серой), после чего производится измерение показателей радиоактивности. При нарушении сократимости пищевода типичным является замедление выхода из него радиоактивной метки. Эта техника первоначально использовалась в исследовательских работах, но в настоящее время применяется в клинических целях в специализированных институтах.

Дифференциальный диагноз

В первую очередь необходимо дифференцировать с такими состояниями, как одинофагия (болезненное проглатывание), Globus hystericus (ощущение комка в глотке), сдавление грудной клетки, затрудненное дыхание и фагофобия (боязнь глотания).

Основной дифференциальный диагноз следует проводить между эзофагоспазмом, эозинофильным эзофагитом, ахалазией кардии, кардиоспазмом, опухолью пищевода, стриктурой пищевода, тяжелой формой рефлюксной болезни, сдавлением пищевода извне (аневризма аорты, опухоль средостения, гипертрофия левого желудочка), системными заболеваниями с поражением пищевода (склеродермия), CREST-синдромом, кольцом Шацкого [14].

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >