Рак пищевода
Рак пищевода - злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки пищевода.
Код по МКБ-10:С15-злокачественное новообразование пищевода.
Эпидемиология
Рак пищевода является одним из самых агрессивных злокачественных новообразований и занимает восьмое место в структуре смертности в мире.
По данным Международного агентства по изучению рака (International Agency for Research on Cancer, IARC) на 2008 г., заболеваемость составила 49,2 случая на 100 тыс. населения в год, смертность - 34,3.
По расчётам Росстата Минздрава РФ заболеваемость среди мужчин и женщин составила 7,6 и 2,4 случая на 100 тыс. населения, соответственно [17].
Этиология
В этиологии заболевания придаётся значение постоянному химическому, механическому или термическому раздражению слизистой оболочки пищевода, вызывающему эзофагит с последующим развитием диспластических процессов.
К непосредственным факторам риска относится постоянное употребление слишком горячей пищи и напитков. Курение табака и употребление алкоголя являются независимыми факторами риска, однако в сочетании с другими увеличивают риск возникновения заболевания.
У пациентов с аутосомно-доминантным заболеванием, характеризующимся гиперкератозом ладоней и стоп риск развития рака пищевода составляет 37 %.
Отдельно выделяют заболевание - пищевод Баррета, при котором желудочный эпителий (однослойный, однорядный, цилиндрический) находится в дистальных отделах пищевода. Риск возникновения рака пищевода у таких пациентов примерно в 30 раз выше, чём в популяции. Развитие пищевода Баррета связано с длительным рефлюкс-эзофагитом.
Диагностика
Жалобы и анамнез
Тщательный сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения. 50 % заболевших раком пищевода предъявляют жалобы на боли при глотании, затруднение прохождения пищи, похудание, а также общую симптоматику (слабость, недомогание).
Сбор семейного анамнеза и анализ, так как заболевание часто имеет наследственный характер.
Физикальное обследование. Тщательный физикальный осмотр и оценка нутритивного статуса.
Лабораторная диагностика
Развёрнутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА-19.9, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи.
Инструментальная диагностика
Эзофагогастродуаденоскопия с биопсией - наиболее информативный метод, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования.
Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3-5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами.
План лечения не следует составлять до получения данных биопсии.
При подслизистом инфильтративном росте опухоли возможен ложноотрицательный результат, что требует повторной глубокой биопсии. Чувствительность и специфичность метода возрастает при использовании современных технологий эндоскопической визуализации (увеличительной эндоскопии, узкоспектральной эндоскопии, хромоэндоскопии, флуоресцентной диагностики).
Эндосонография (Эндо-УЗИ) - метод является наиболее информативным в оценке глубины инвазии опухоли в стенку пищевода (символ Т), а также позволяет с высокой точностью
(чувствительность 0,8 и специфичность 0,7) оценить состояние регионарных лимфоколлекторов. Для более точного предоперационного стадирования и определения тактики лечения возможно выполнение пункционной биопсии медиастинальных лимфатических узлов.
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, шейно-надключичных лимфоузлов, либо КТ (МРТ) органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. КТ органов брюшной полости и грудной клетки является стандартом уточняющей диагностики при раке пищевода в большинстве развитых стран. На практике данные исследования могут быть отчасти заменены УЗИ органов брюшной полости и рентгенографией грудной клетки в двух проекциях у пациентов с небольшой местной распространённостью опухолевого процесса.
КТ органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием проводится для оценки состояния регионарных лимфоузлов и исключения отдалённых метастазов, МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием - при подозрении метастатического поражения печени в случаях, когда КТ не позволяет в полной мере высказаться о распространённости процесса в печени.
Рекомендуется выполнить биопсию под контролем УЗИ/КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения.
Остеосцинтиграфия для исключения метастатического поражения костей скелета.
Фибробронхоскопия для исключения инвазии в трахею и главные бронхи при опухолях пищевода, расположенных на уровне или выше её бифуркации, а также при выявлении метастатически пораженных узлов области бифуркации трахеи и паратрахеальной зоны.
МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием при подозрении на метастатическое поражение головного мозга.
Рентгенография грудной клетки либо КТ органов грудной клетки.
Рекомендуется выполнить электрокардиограмму сердца.
Дополнительное обследование при подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса пациента по показаниям: эхокардиографию, холтеровское мониторирование сердечной деятельности, исследование функции внешнего дыхания, ультразвуковая допплерография сосудов шеи и нижних конечностей, консультации врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-невролога и т. п. [17].
