ЭТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ И НОРМЫ В ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПСИХОЛОГА

Этические аспекты в работе специалистов в области психического здоровья

Проблема профессиональных границ и этические нормы

11роблема профессиональных границ и этических норм интенсивно разрабатывалась в русле психоаналитического и психотерапевтического знания, чтобы затем стать объяснительным принципом в любых ситуациях оказания психологической или врачебной помощи. Вот почему далее будет представлен обзор наиболее важных работ, посвященных данной проблематике.

Обращение к психоанализу вполне закономерно, поскольку причины многих этических нарушений, по мнению исследователей, связаны с такими базовыми психоаналитическими понятиями, как «перенос», «контрпе-рснос». Для лучшего понимания дальнейшего материала следует привести хотя бы самые упрощенные определения данных явлений. Перенос (трансфер) проявляется у пациента в работе с психологом или психотерапевтом в искаженной форме восприятия последнего. Он воспринимается не только как психотерапевт, специалист, но и как значимая фигура из прошлого пациента (отец, мать, друг, возлюбленная и т. п.), пробуждая, вновь повторяя существовавшие когда-то фантазии, чувства, ожидания, желания, относящиеся к этому человеку. Терапевт, вступая во взаимодействие с клиентом, также не свободен от подобного переживания, в том числе и от «отклика» на перенос пациента, что и получило название «контрперенос». В норме контрперенос может плохо отслеживаться самим психологом (быть ему недоступен напрямую), поскольку он гораздо слабее, чем перенос пациента.

В русле психоанализа и психоаналитической терапии были наиболее четко и полно сформулированы этические правила, получившие свое закрепление в кодексе Американской психологической ассоциации и Американской психоаналитической ассоциации. Однако путь к осознанию того, что допустимо в работе психолога, психотерапевта, а что является этически неприемлемым, не был таким уж простым и легким. Потребовались годы, чтобы избавиться от ряда неправильных воззрений, осмелиться критикевать выдающихся представителей психоанализа и сформулировать базовые этические принципы. Далее мы подробно остановимся на том, как это происходило, приводя конкретные примеры и их интерпретацию самими же психоаналитиками.

Начнем с того, что этические проблемы в современной психотерапии и психоанализе принято рассматривать в русле более широкой темы -«нарушения границ» [8; 59; 60; 62; 63; 65; 66; 67; 69 и мн. др.].

Наиболее значимый вклад в изучение заявленной проблемы сделали в своей монографии (впервые опубликованной в США в 1995 г.) известные американские психоаналитики Глен Габбард и Эва Лестер [8]. Г. Габбард -наиболее авторитетный исследователь в данной области, постоянно анализирующий процессы, обусловливающие появление новых этических проблем в работе психоаналитика или психотерапевта. Так, в одном из своих интервью [61] Г. Габбард размышляет о том, что мир изменился. С вхождением в нашу жизнь новых средств коммуникации меняется и психоанализ. Пациенты общаются с психоаналитиком но электронной почте, договариваясь о встрече, высылают свои сновидения по электронной почте. Они разыскивают на просторах Интернета информацию о психоаналитике и, когда приходят к нему на прием, знают все о его жизни, написанных им книгах. Киберпространство вместе с тем создает новые вызовы и новые проблемы. «Я» превратилось в «кибер-Я», при этом человеческое общение нарушается, отношения становятся искусственными, поскольку люди ждут от окружающих, чтобы они дали немедленный ответ и удовлетворили их нарциссические потребности. «Широкое использование электронной почты приводит к расщепленному переносу. То, что пациент не смог выразить в сессии, может быть выражено в почтовом сообщении в промежутке между7 сессиями. Варианты контрпереноса расширяются, но мы обеспокоены вторжением в наше личное пространство. Это беспокойство связано с тем, что пациенты могут найти, где мы живем, сколько мы заплатили за дом, в котором живем, они могут найти наши фото на Фейсбуке, наших детей, родителей, обнаружить события в нашей жизни, которых мы стыдимся. Мы можем чувствовать беспокойство по поводу' исчезновения анонимности аналитика» [там же].

В своей книге Г. Габбард и Э. Лестер сначала проанализировали само понятие «граница». Такой подход вполне оправдан, поскольку7 позволяет уви деть специфик}’ именно психотерапевтических и психоаналитических границ и проследить то, каким образом шло их теоретическое осмысление и практическое использование в психоанализе. Тем же путем позднее пошел в своей работе и Офер Цур [69]. Он отметил, что само понятие «граница» имеет множество значений и применений (границы географические, политические, биологические, юридические, социальные, расовые, межличностные, внутрипсихические, духовные) и поэтому определяется, обсуждается и используется по-разному в разных ситуациях и разными людьми. В зависимости от того, как определяют и очерчивают эти самые границы, они могут разделять или объединять, усиливать или ослаблять, помогать лечить или вредить. По мнению О. I (ура, общее в определениях границ - это то, что они передают идею различия между двумя или несколькими физическими или абстрактными сущностями.

Для американского психиатра и специалиста в области этики С. Сарка-ра [67] употребление термина «граница» в профессиональной практике связано с различением профессиональной и личностной идентичности. Границы, их установка, сохранение позволяют профессионалам и их пациентам быть в безопасности в их идентичности и роли. «Поэтому нарушения границ представляют собой нападение на безопасность отношений между пациентом и врачом» [ibid., р. 312].

Т. Гузейл и А. Бродский [64] определяют границ}’ как грань, край подходящего на данный момент поведения в отношениях между пациентом и терапевтом, регулируемых контрактом и контекстом такого взаимодействия. Границу можно также описать посредством пространства (физического, психологического и/или социального), которое занимает пациент в клинических отношениях. То, где проходит эта граница (или то, как это воспринимается), зависит от типа и этапа терапии и может быть предметом рассмотрения и интерпретации. Авторы подчеркивают, что терапевтические границы не являются жесткими, раз и навсегда установленными. Они способны к перемещению, их «местонахождение» зависит от контекста и от множества факторов клинической ситуации. Такие характеристики, как гибкость и жесткость границ, становятся понятными, если обратиться к сущности и значению выражений «пересечение границ» и «нарушение границ» (это различение, уже ставшее традиционным, было предложено Г. Габбардом и Т. Гузейлем в 1993 г.). Пересечение границ - это отход от

2.1. Этические аспекты в работе специалистов в области психического здоровья 23 обычной терапии, т. е. вербальной и физической дистанций, в норме поддерживаемых во время терапевтического взаимодействия. Намеренно или нет, но часто случается так, что клиницист взаимодействует с пациентом в нехарактерной, необычной для стандартной терапии форме. Пересечения границ - это отклонения от стандартной практики, которые безопасны, не предусматривают эксплуатацию терапевтом клиента и могут даже поддержать или продвинуть психотерапию. Что касается нарушения границ, то это такие пересечения, целью которых является не благополучие пациента и его личностный рост, а удовлетворение потребностей терапевта за счет эксплуатации пациента, приводящей к опасным для пациента рискам. В результате происходит выпадение клинициста из профессиональной роли.

Рассмотрение понятия «граница» в русле психоанализа Г. Габбард и Э. Лестер [8] начали с раннего замечания 3. Фрейда о непостоянстве границ между- Я и внешним миром в случае психической патологии. По мнению же Т. Гузейла и А. Бродского [64], высказывание Фрейда, в котором тот сравнивает беспристрастность, отстраненность и объективность психоаналитика с качествами хирурга, также охватывает одно из измерений проблемы границ. Важны в этом плане и замечания 3. Фрейда о том, что любовь в переносе - это не настоящая любовь, а также о том, что терапевт не должен слишком вовлекаться в отношения с пациентом, тем более вступать с ним в сексуальные отношения.

Г. Габбард и Э. Лестер [8] констатируют, что первым, кто ввел понятие «границы Я», был Виктор Тауск в 1918 г. Он связывал их с чувством собственной уникальности и отделенности от других. Авторы отметили также вклад Пауля Федерна в дальнейшую разработку данного понятия в русле структурной теории личности (внутренние границы - границы между Я, Оно и Сверх-Я, а внешние - между' Я и внешним миром).

Как отмечают Г. Габбард и Э. Лестер, если в 1950-1960-х гг. актуальной была концепция личностного пространства, защищающего человека от вторжения других людей, то позднее появляются работы, в которых рассматриваются проницаемость или непроницаемость, «текучесть» границ, выделяются такие характеристики субъекта, как плотная или тонкая «Я-кожа» (в разной степени проницаемая психическая граница, которая отделяет субъекта от окружающих его объектов). Все это связывалось с теми или иными психологическими особенностями людей. Так, по мнению Д. Анзье, у нарциссических личностей плотная «Я-кожа», а у мазохистических и пограничных -очень тонкая.

В работах X. Хартманна (1970), сообщают Г. Габбард и Э. Лестер, утверждалось, что тонкие границы характерны для невротиков, интровертов, но в то же время человек с тонкими границами более чувствителен к другим людям, более социабилсн. Слишком плотные границы характерны для тех, у кого в отношении к другим проявляется ригидность, стремление защититься, параноидное отношение. Важно то, что, «по мнению Хартманна, топкость или прочность границ связана как с конституциональными факторами, так и с ранним опытом. 1 Троизошедшая в раннем возрасте эмоциональная травма, как сексуального характера, так и связанная с заброшенностью, насилием, депривацией или ранним хаотичным окружением, может приводить (хотя и не всегда) к формированию тонких границ» [8, с. 38].

Детальное рассмотрение понятия «граница», уточнение его значения в психоанализе позволяет, согласно Г. Габбарду и Э. Лестер, в работе с разными клиентами обращать внимание на разные аспекты лечения, добиваясь его эффективности и избегая вреда. Иными словами, затрагивается этикодеонтологически й аспект. Так, при лечении клиентки, обладающей тонкими, проницаемыми внешними и внутренними границами, сформировавшимися в хаотичном окружении под влиянием непредсказуемой, депрессивной, непоследовательной матери, необходимо было поддерживать очень четкие границы, эмоциональную дистанцию, быть осторожным в работе с переносом. В работе же с клиенткой, у которой в силу ее воспитания (конкуренция в семье и школе, зависть к другим людям, консервативные, жесткие родители, постоянное недовольство и обида) были плотные границы, психоаналитик столкнулся с полным отсутствием сновидений, а также с тем, что ей было трудно понять, что такое «свободно ассоциировать», а все ее ассоциации носили рассудочный характер.

Г. Габбард и Э. Лестер попытались не только прояснить разные смысловые аспекты понятия «граница», применение данного понятия в психоаналитическом процессе (внутренние границы, границы в мышлении), но и рассмотреть его с точки зрения межличностного взаимодействия в контексте профессиональных границ между аналитиком и пациентом. Как констатируют авторы, «это понятие оказалось тесно связанным с некоторыми принципиальными разногласиями, существующими в психоанализе, среди которых во просы абстиненции, нейтральности, оптимального удовлетворения, разыгрывания, самораскрытия аналитика, а также вопрос переноса» [8, с. 63].

Поворот в сторону профессиональных границ был связан, по мнению Г. Габбарда и Э. Лестер, с теми вопиющими нарушениями в работе психоаналитиков, которые получили широкую огласку. Аналитические или профессиональные границы, утверждают они, не сводятся к незыблемому набору правил из этического кодекса, следуя которым аналитик превратился бы в жесткого роботоподобного человека. При установлении границ главной задачей является обеспечение безопасности пациента и аналитика при сохранении возможности быть спонтанными.

Данная установка вовсе не препятствует выражению заботы и теплых чувств по отношению к клиенту, что на протяжении многих лет считалось недопустимым. Авторы убеждают, что «профессиональные границы нужно защищать так, чтобы оба участника свободно могли их психологически пересекать. Другими словами, такие процессы, как эмпатия и проективная идентификация, перемещаются назад и вперед сквозь полупроницаемую мембрану, созданную аналитической нарой» [там же, с. 68].

В этой связи такое явление, как самораскрытие, не может толковаться однозначно отрицательно. Здесь Г. Габбард и Э. Лестер соглашаются с И. Хоффманном, который считал, что в некоторой степени самораскрытие неизбежно и даже полезно, поскольку углубляет аналитический процесс. «Например, когда пациент задает аналитику прямой вопрос, для аналитика может быть полезным показать что-то из своего опыта, а также испытать сомнения, связанные с тем, отвечать ли на вопрос. Самораскрытие личных проблем или детских трудностей редко является полезным и должно предупреждать аналитика, что что-то пошло не так» [там же, с. 77].

В свою очередь, Г. Габбард и Э. Лестер категорически предупреждают против самораскрытия эротических чувств, относящихся к пациенту. По их мнению, здесь происходит подмена символического реальным, что крайне опасно для пациента. Роль психоаналитика включает «сдержанность; предотвращение излишнего самораскрытия; регулярность и предсказуемость сессий; стремление понять пациента; в целом безоценочное отношение; признание сложности мотивов, желаний и потребностей; чувство уважения и вежливость по отношению к пациенту, также готовность отложить свои собственные желания в интересах большего понимания пациента» [там же, с. 811.

Контрольные вопросы

  • 1. Как вы поняли, почему именно в русле психоанализа стали интенсивно разрабатываться этические проблемы?
  • 2. Как вы понимаете термин «пересечение границ»?
  • 3. В чем разница между «пересечением границ» и их «нарушением»?
  • 4. Почему необходимо соблюдать границы, защищать их? Что это дает с точки зрения исследователей-теоретиков и практиков?
  • 5. Что именно вызывает беспокойство у Г. Габбарда в связи с расширением «киберпространства»?
  • 6. С какими другими понятиями оказалось связанным, по мнению I I 'аб-барда и Э. Лестер, понятие «профессиональные границы»?
  • 7. Как вы думаете, почему7 самораскрытие может быть полезным? Против какого самораскрытия предупреждают авторы?
  • 8. Как вы понимаете выражение «подмена символического реальным»?
  • 9. Как соотносятся внутриличностные границы клиента с межличностными границами в лечебной работе с ним?
  • 10. В чем разница между личностной и профессиональной идентичностью?
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >